Приложение 3. Акт эвтаназии животного без владельцев

Приложение 3
к Порядку организации деятельности
приютов для животных и нормам
содержания животных в них

Форма

                              Акт

             эвтаназии животного без владельцев

               от "___" _________ 20__ г. N _____

Комиссией в составе: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     составлен   настоящий  акт  о  том,  что  была  проведена  эвтаназия

животного    бескровным    методом    посредством    введения   препарата

________________________.

     Перед    эвтаназией    проведена   премедикация  (седация/анестезия)

препаратом

________________________________________________________________________.

Вид животного ___________________________________________________________

Присвоенный идентификационный номер _____________________________________

Порода __________________________________________________________________

Пол животного ___________________________________________________________

Возраст (примерный) _____________________________________________________

Масса животного _________________________________________________________

Высота животного в холке ________________________________________________

Окрас животного _________________________________________________________

Показания к проведению эвтаназии ________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты исследований, подтверждающие показания к проведению эвтаназии

(прилагаются) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (например,   протокол  ультразвукового  исследования,  рентгеновский

снимок, результат исследования крови и т. п.)

     При    проведении  эвтаназии  животного  были  установлены  признаки

биологической смерти - отсутствие дыхания, пульса и условных рефлексов.

Всего израсходовано:

препарата ______________________________ в количестве __________________.

препарата ______________________________ в количестве __________________.

     Проведено  исследование  трупа  с  целью  подтверждения  показаний к

эвтаназии  (проводится в случае отсутствия результатов исследований перед

эвтаназией).

Посмертная диагностика выявила __________________________________________

________________________________________________________________________,

что подтверждается актом посмертной диагностики от "__" ______ 20__ г. N

______.

и фотографиями: _________________________________ (названия файлов).

Подписи членов комиссии:

_________________ (______________)

_________________ (______________)

_________________ (______________)