Приложение. Акт осмотра и передачи отловленного животного без владельца в приют

Приложение
к Порядку осуществления деятельности
по обращению с животными без владельцев

                                                                    Форма

                              АКТ

   осмотра и передачи отловленного животного без владельца в приют

                 от "____" _____________20___г.

     Специалист в области ветеринарии в присутствии представителя приюта,

а  также  лица,  осуществляющего  отлов,  произвел  осмотр  животного без

владельца ______________________________________________________________,

отловленного на территории ______________________________________________

         (наименование района города, улицы, номер дома, наименование

_________________________________________________________________________

____________________.

   организации)

Описание животного:

Порода_______________________________________________________

Пол__________________________________________________________

Окрас________________________________________________________

Особые приметы_______________________________________________

Наличие регистрационного знака (ошейник, чип, клеймо и др.), позволяющего

определить владельца животного __________________________________________

При осмотре животного ветеринарным специалистом в области ветеринарии ___

_________________________________________________________________________

(Ф. И. О. специалиста в области ветеринарии, паспортные данные,

_________________________________________________________________________

указываются: реквизиты диплома)

1) наличие травм или видимых признаков заболевания ______________________

2) поведение животного перед отловом и в момент осмотра _________________

_________________________________________________________________________

Подпись и расшифровка подписи специалиста в области ветеринарии,

осмотревшего животное без владельца: ____________________________________

                                            (Ф. И. О., подпись)

Подписи лиц, проводивших отлов: _________________________________________

Отловленное вышеуказанное животное без владельцев доставлено "_____" ____

___________ 20____ года в приют, расположенный по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

Передал в приют животное без владельцев: ________________________________

                               Ф. И. О. сотрудника организации по отлову)

     Принял в приют животное: ___________________________________________

                       (Ф. И. О. представителя приюта, паспортные данные)