Приложение

Приложение
к Порядку предоставления семьям и
одиноко проживающим гражданам меры
социальной поддержки в виде
единовременной денежной компенсации
причиненного материального ущерба в
связи с утратой в результате пожара
жилого помещения, являющегося для
них единственным (в редакции
постановления Администрации
Смоленской области
от 03.12.2019 N 726)

Форма

                                       Руководителю отдела (сектора)

                                       социальной защиты населения

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

Заявление
о предоставлении единовременной денежной компенсации

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

___________________________________ серия _______ N______________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                       (выдан (кем, дата выдачи))

прошу выплатить мне единовременную денежную компенсацию в связи с утратой

в результате пожара _________________ жилого помещения, расположенного на

                          (дата)

территории Смоленской области по адресу: _______________________________,

являющегося для  меня (моей семьи)  единственным, с  подтвержденного ниже

письменного  согласия  совершеннолетних  членов  моей  семьи  (только для

заявителей, имеющих семью), а именно:

1) _____________________________________________    _____________________

      (фамилия, имя, отчество, год рождения,        (подпись члена семьи)

                степень родства)

2) _____________________________________________    ____________________.

      (фамилия, имя, отчество, год рождения,        (подпись члена семьи)

                степень родства)

     Прошу перечислить  единовременную  денежную  компенсацию  (по выбору

заявителя):

     1) на расчетный счет N _____________________________________________

________________________________________________________________________;

                          (наименование банка)

     2) на мой почтовый адрес:

________________________________________________________________________.

                    (индекс, полный почтовый адрес)

________________                                     ____________________

     (дата)                                                (подпись)

_________________________     ___________________________________________

(дата принятия заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

приняты в количестве ________________________________________________ шт.

                                   (указать прописью)

_________________________     ___________________________________________

(дата принятия заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)