Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений об объектах имущества, включенных в перечень муниципального имущества муниципального образования Благовещенский район Амурской области, предназначенного для предоставления во владение и (или) в пользование субъектам малого и среднего предпринимательства

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление гражданам сведений об
объектах имущества, включенных в перечень муниципального
имущества муниципального образования Свободненский район,
предназначенного для предоставления во владение и (или)
в пользование субъектам малого и среднего предпринимательства

                                     В администрацию Свободненскогорайона

                                     от _________________________________

                                     Телефон:____________________________

                                               (Фамилия, имя, отчество)

                                Заявление                                

             о предоставлении сведений об объектах имущества,             

      включенных в перечень муниципального имущества муниципального      

            образования Благовещенский район Амурской области,            

         предназначенного для предоставления во владение и (или)         

      в пользование субъектам малого и среднего предпринимательства      

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________;

Паспорт ________________________________________________________________;

СНИЛС: _________________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________,

именуемый  в  дальнейшем  Заявитель, в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об  организации предоставления государственных и

муниципальных  услуг"  прошу предоставить сведения об объектах имущества,

включенных в перечень муниципального имущества муниципального образования

Свободненский район Амурской области, предназначенного для предоставления

во   владение  и  (или)  в  пользование   субъектам   малого  и  среднего

предпринимательства.

     Способ получения результатов услуги (почтовое отправление, лично) __

___________________.

     Приложение:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность.

     2.    Копия   документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

заявителя (доверенность и паспорт представителя заявителя).

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование)  администрации  Свободненского  района  своих персональных

данных,   указанных  в  настоящем  заявлении,  для  целей  предоставления

муниципальной услуги.

     Заявитель:

______________________________________                        ___________

       (Фамилия, имя, отчество)                                (подпись)