Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений об объектах имущества, включенных в перечень муниципального имущества муниципального образования Благовещенский район Амурской области, предназначенного для предоставления во владение и (или) в пользование субъектам малого и среднего предпринимательства

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление гражданам сведений об
объектах имущества, включенных в перечень муниципального
имущества муниципального образования Свободненский район,
предназначенного для предоставления во владение и (или)
в пользование субъектам малого и среднего предпринимательства

                                     В администрацию Свободненскогорайона

                                     от _________________________________

                                     Телефон:____________________________

                                               (Фамилия, имя, отчество)

                                Заявление                                

             о предоставлении сведений об объектах имущества,            

      включенных в перечень муниципального имущества муниципального      

            образования Благовещенский район Амурской области,           

         предназначенного для предоставления во владение и (или)         

      в пользование субъектам малого и среднего предпринимательства      

     Я,__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

действующий на основании: _______________________________________________

в интересах______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

ОГРН ___________________________________________________________________;

ИНН: ___________________________________________________________________;

Юридический адрес ______________________________________________________.

Адрес электронной почты:________________________________________________,

именуемый  в  дальнейшем  Заявитель, в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об  организации предоставления государственных и

муниципальных  услуг"  прошу предоставить сведения об объектах имущества,

включенных в перечень муниципального имущества муниципального образования

Свободненский район Амурской области, предназначенного для предоставления

во  владение  и  (или)  в  пользование   субъектам   малого  и   среднего

предпринимательства.

     Способ получения результатов услуги (почтовое отправление, лично) __

__________________________.

     Приложение:

     1.    Копия   документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

заявителя (доверенность и паспорт представителя заявителя).

     2.  Копия  свидетельства  о  государственной регистрации физического

лица  в  качестве  индивидуального  предпринимателя  (для  индивидуальных

предпринимателей).

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование)  администрации  Благовещенского  района своих персональных

данных,   указанных  в  настоящем  заявлении,  для  целей  предоставления

муниципальной услуги.

     Заявитель:

______________________________________                        ___________

       (Фамилия, имя, отчество)                                (подпись)