Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оформлению документов по
обмену жилыми помещениями
муниципального жилищного фонда

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

     Я, гр.______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

______________________________________ серия ____________, N ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________ "___" ______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

                   за своего(ю) несовершеннолетнего(ую)

1) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                  (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано______________________________________, зарегистрированного(ой)  по

адресу: ________________________________________________________________,

2) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N______________,

выдано_____________________________, зарегистрированного(ой) по адресу:

________________________________________________________________________,

3) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано______________________________________, зарегистрированного(ой)  по

адресу: ________________________________________________________________,

в связи с обращением за предоставлением муниципальной услуги,  даем  свое

согласие ________________________________________________________________

(Указать наименование органа (структурного подразделения, отдела), ответственного за предоставление муниципальной услуги) на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Республики Коми, органам местного самоуправления и другим организациям) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении муниципальных услуг сроком до минования надобности _____________ 20____ года. (или указать срок)

Подпись: ___________________/_________________________/__________________

         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)         (дата)

".