Приложение N 3. Акт обследования материально-бытовых условий семьи

Приложение N 3
к Административному регламенту

                            Акт обследования

                  материально-бытовых условий семьи

Комиссия в составе (ф.и.о., должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Провела обследование материально-бытовых условий жизни гр-на(ки)

_________________________________________________________________________

"___" ______________ 19___ года рождения, уроженца ______________________

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________ тел. ______________________,

фактически проживающего по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

личность которого удостоверена паспортом серии ________ номер ___________

_________ выданным ______________________________________________________

"___" __________ 20___ г.

     Социальная    группа    (пенсионер,  инвалид,  одинокий,  официально

признанный    безработный,   обучающийся  по  очной  форме  обучения,  не

работающий  в  связи  с  уходом  за  ребенком  в  возрасте  до  трех лет,

ребенком-инвалидом  или инвалидом I группы; семья: многодетная, неполная,

мать-одиночка, с ребенком-инвалидом, иное)

_________________________________________________________________________

Члены семьи, проживающие с заявителем:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы

Собственник жилья: ______________________________________________________

Строение: кирпичное, панельное, монолитное, деревянное, другое

_________________________________________________________________________

Вид жилья: дом многоквартирный, коттедж, частный дом.

_________________________________________________________________________

Количество комнат ________, общая площадь жилья ______кв. м, в т.ч. жилая

площадь _______ кв. м, площадь на 1 чел. _________ кв. м.

Отопление: печное, центральное _________________________________________.

Вода: горячая, холодная, колодец, колонка________________________________

Плита: электрическая, газовая __________________________________________.

Ванная (душ): есть, нет ________________, санузел: есть, нет ___________,

удобства во дворе ______________.

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства (площадь, описать)

_________________________________________________________________________

___________________________________________