Приложение N 5. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
областного материнского (семейного) капитала"

____________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Тульской области, осуществляющего функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами
(частью средств) областного материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

1. Статус

____________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________________________

3. Серия и номер справки

____________________________________________________________________

4. Справку выдал ________________________________________________ (кем

____________________________________________________________________

и когда выдана) ____________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа)

____________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

7. Сведения о представителе

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________

кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала от _________ N ______

_________________________________

Дата Подпись заявителя

Заявление гражданки (гражданина)

____________________________________________________________________

зарегистрировано

____________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

____________________________________________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

____________________________________________________________________

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении

средствами областного материнского (семейного) капитала гражданки

____________________________________________________________________

(гражданина) зарегистрировано

____________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

____________________________________________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)