Приложение N 1. Заявление о выдаче справки на получение областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
областного материнского (семейного) капитала"

____________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Тульской области, осуществляющего функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
о выдаче справки на получение областного материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

1. Статус

____________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол

____________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения

____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения

____________________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность )

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Адрес места жительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) (почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения

____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае если законным представителем является юридическое лицо, дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

/П#	Фамилия, имя, отчество	ол#	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

ребенка,

____________________________________________________________________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

дата рождения (усыновления) ребенка)

Областной материнский (семейный) капитал ранее

____________________________________________________________________

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Я, ____________________________________________________________________

даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48 б, на обработку с целью предоставления мне справки на получение областного материнского (семейного) капитала

следующего перечня моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении о получении справки на получение областного материнского (семейного) капитала, или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных:

настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"__" ________ 20 _____ г. ___________________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4 . ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

_____ ______________________

(дата) (подпись заявителя)

____________________________

(подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина)

____________________________________________________________________

зарегистрированы

____________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

______________________ _______________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

____________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

____________________________________________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)