Приложение 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение 1
к административному регламенту
"Предоставление мер социальной поддержки по
оплате жилья и коммунальных услуг в соответствии
с федеральным законодательством"

В отдел социальной защиты населения

по ______________________ району

ГУ ТО "Управление социальной защиты населения

Тульской области"

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________

Номер телефона: __________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг с последующим перечислением на почтовое отделение N или в кредитную организацию (банк)

_______________________________________________________________

(наименование кредитной организации (банка), N л/счета)

Сообщаю сведения о гражданах, зарегистрированных со мной по состоянию на "__" ___________ 20 ____ года в жилом помещении по указанному адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Отметка о пост./врем, регистр.	Степень родства	Примечание

Сообщаю сведения о жилом помещении

Принадлежность жилого фонда		Год постройки
муниципальный		до 1999
частный		после 1999
Вид жилого помещения		Количество этажей в доме
квартира		Количество зарегистрированных
коммунальная квартира		Общая площадь квартиры (дома)
общежитие		Количество комнат
частный дом		Количество этажей в доме

Сообщаю сведения о жилищных условиях (заполняется строго на основании квитанций об оплате жилищно-коммунальных услуг за месяц, предшествующий месяцу обращения за денежной выплатой)

Наименование коммунальной услуги	Наличие услуги да/нет	Поставщик (название организации, управляющей компании, представляющей услугу)	N лицевого счета	Объем потребления коммунальной услуги (показания прибора учета по квитанции)	Тариф коммунальной услуги
1	2	3	4	5	6
Содержание жилья				X
Наем жилья				X
Капитальный ремонт				X
Электроэнергия
Электрическая плита
Электроэнергия одн
Газовая плита
АГВ
Газовая колонка
Централизованное отопление
оплата сезонная
оплата круглогодичная
Холодное водоснабжение
колонка
ванна/душ
унитаз
мойка/раковина
полив
Водоотведение (канализация)
Горячее водоснабжение
Уборка мест общего пользования				X
Холодная вода одн				X
Содержание лифта				X
Вывоз мусора				X
Утилизация отходов				X
Печное отопление				X
Баллонный газ				X

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, передачу и использование, в том числе средствами автоматизации, моих персональных данных, содержащихся в указанном заяв