Приложение N 17. Типовая форма по составлению Акта о невозможности проведения проверки

Приложение N 17
к Административному регламенту

Типовая форма
по составлению Акта о невозможности проведения проверки

            (наименование органа муниципального контроля)

_________________________                   "____" ______________ 20__ г.

(место составления акта)                      (дата составления акта)

(время составления акта)

                               АКТ N __________

                     о невозможности проведения проверки

По адресу:

(место проведения проверки)

на основании распоряжения от "___" ____________ 20__ г. N _______________

назначено проведение проверки в отношении

(плановая/внеплановая, выездная и (или) документарная)

(Ф.И.О. физического лица/индивидуального предпринимателя/

           наименование юридического лица)

Дата и время начало проведения проверки:

"__" ________ 20__ г. с ___ час. ___ мин.

(дата и время, на которое назначено

     проведение проверки)

Настоящий Акт о невозможности проведения проверки составлен

(должность, наименование структурного подразделения,

фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, составившего акт)

на основании следующего:

(описываются обстоятельства и условия, препятствующие проведению проверки)

Вышеописанные обстоятельства подтверждаются следующим:

Прилагаемые к акту документы:

Подпись лиц, ответственных на проведение проверки:

____________________________                      _______________________

(подпись должностного лица)                       (ФИО должностного лица)

____________________________                      _______________________

(подпись должностного лица)                       (ФИО должностного лица)