Приложение. Представление на присвоение звания "Почетный гражданин г. Заречного"

Приложение
к Положению
"О Почетном гражданине
г. Заречного"

Представление на присвоение звания "Почетный гражданин г. Заречного"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Образование __________________________________________________________

                  (какое учебное заведение и в каком году окончил(а))

5. Ученая степень, ученое звание, дата получения ________________________

6. Адрес места жительства _______________________________________________

7. Количество лет проживания в городе Заречном __________________________

8.    Международные,    государственные    награды,    награды    органов

государственной власти, органов местного самоуправления, дипломы, медали,

ордена с указанием даты награждения _____________________________________

9. Место работы, занимаемая должность ___________________________________

10. Общий стаж работы ___________________________________________________

11. Трудовая  деятельность  (включая учебу в образовательных организациях

высшего  образования  и  среднего  профессионального образования, военную

службу).

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
поступления	увольнения

12. Краткое описание достижений и заслуг кандидата: _____________________

13. Характеристика с указанием биографических данных: ___________________

14. Кандидатура _________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

рекомендована ___________________________________________________________

_________________________________________ ___________ ___________________

(должность лица, вносящего представление)  (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.

"___" _____________ 20___ г.