Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в связи с погребением отдельных категорий граждан"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в связи с погребением

отдельных категорий граждан"

      Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

 "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в связи

          с погребением отдельных категорий граждан"

                                 Начальнику  департамента здравоохранения

                                   и социальной помощи населению комитета

                          по социальной политике и культуре администрации

                                                          города Иркутска

                            _____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                Заявление

    Я, _________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

                        или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес места жительства заявителя или его представителя)

     основной  документ, удостоверяющий личность ________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

заявителя  или  его  представителя,  сведения  о  дате  выдачи указанного

документа и выдавшем его органе)

     являющийся (аяся) (нужное отметить):

      получателем компенсации;

      представителем:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

        заявителя, сведения о дате выдачи указанного документа

                       и выдавшем его органе)

Действующий (ая) на основании ___________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя заявителя)

     контактный телефон ________________________.

     В  соответствии  с  решением  Думы  города Иркутска от 28 марта 2019

года  N  006-20-550887/9  "О  дополнительной  мере социальной поддержки в

связи  с погребением отдельных категорий граждан", прошу предоставить мне

(получателю    компенсации,    чьи    интересы   я  представляю)  (нужное

подчеркнуть)  дополнительную меру социальной поддержки в виде компенсации

расходов на погребение __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии), дата смерти

гражданина,  относящегося к категориям, предусмотренным пунктом 2 решения

Думы города Иркутска)

     Подтверждаю, что (нужное отметить):

     являюсь    единственным    получателем   компенсации,  осуществившим

погребение гражданина и оплатившим связанные с погребением расходы;

     погребение    гражданина    и   расходы,  связанные  с  погребением,

осуществили также иные лица.

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

дополнительной  меры  социальной поддержки в виде компенсации расходов на

погребение прошу (нужное отметить):

     вручить    лично  при  обращении  в  департамент  здравоохранения  и

социальной  помощи  населения  комитета по социальной политике и культуре

администрации города Иркутска;

направлять по почтовому адресу __________________________________________

________________________________________________________________________;

     указать почтовый адрес

     направить  в  форме  электронного  документа посредством федеральной

государственной  информационной  системы "Единый портал государственных и

муниципальных  услуг  (функций)"  и  (или)  региональной  государственной

информационной    системы    "Региональный    портал   государственных  и

муниципальных    услуг    Иркутской    области"    (электронный  адрес  в

информационно-телекоммуникационной                сети        "Интернет":

http://38.gosuslugi.ru);

     передать    в    Единое  окно  муниципального  казенного  учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

     передать     через    многофункциональный    центр    предоставления

государственных    и    муниципальных  услуг,  организацию,  привлекаемую

многофункциональным  центром  в  соответствии  с  частью  1.1  статьи  16

Федерального  закона  от  27  июля  2010  года  N  210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

     копия  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя, на ___ л. в

___ экз.;

     копия  документа,  удостоверяющего  личность представителя заявителя

(в  случае,  когда  заявление  о  предоставлении  муниципальной  услуги и

прилагаемые  документы  подаются  представителем  заявителя), на ___ л. в

___ экз.;

     копия  документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

(в  случае,  когда  заявление  о  предоставлении  муниципальной  услуги и

прилагаемые  документы  подаются  представителем  заявителя), на ___ л. в

___ экз.;

     копия свидетельства о смерти гражданина, на ___ л. в ___ экз.;

     копия трудовой книжки гражданина, на ___ л. в ___ экз.;

     письменное    согласие    на    предоставление  дополнительной  меры

социальной    поддержки    в  виде  компенсации  расходов  на  погребение

гражданина, на ___ л. в ___ экз.;

     документы,  подтверждающие  расходы на погребение гражданина, на ___

л. в ___ экз.;

     справка  банка  или иной кредитной организации о реквизитах лицевого

счета заявителя на ___ л. в ___ экз.

     Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя:

     документ,    подтверждающий    регистрацию    заявителя   в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета, на ___ л. в ___ экз.;

     копия    пенсионного    удостоверения    или    справка,    выданная

территориальным    органом    Пенсионного    фонда  Российской  Федерации

гражданина на ___ л. в ___ экз.

Дата ______________________              Подпись _____________________

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан