Приложение N 2. Форма письменного согласия на предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде компенсации расходов на погребение гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в связи с погребением

отдельных категорий граждан"

            Форма письменного согласия на предоставление

   дополнительной меры социальной поддержки в виде компенсации

               расходов на погребение гражданина

                                 Начальнику  департамента здравоохранения

                                   и социальной помощи населению комитета

                          по социальной политике и культуре администрации

                                                          города Иркутска

                            _____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование    и    номер   основного  документа,  удостоверяющего

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе)

     Даю   согласие  на  предоставление  дополнительной  меры  социальной

поддержки    в    виде  компенсации  расходов  на  погребение  гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата смерти

   гражданина, относящегося  к категориям, предусмотренным пунктом 2

             решения Думы города Иркутска)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающему (ей) по адресу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    заявителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                             его органе),

контактный телефон_____________________.

Дата ______________________                 Подпись _____________________

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан