Приложение N 4. Форма расписки в получении заявления и документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в связи с погребением

отдельных категорий граждан"

  Форма расписки в получении заявления и документов, необходимых

           для предоставления муниципальной услуги

     Приняты от _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

     "___"    _____________    20___   года  заявление  о  предоставлении

муниципальной услуги и следующие документы (нужное отметить):

     копия  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя, на ___ л. в

___ экз.;

     копия  документа,  удостоверяющего  личность представителя заявителя

(в  случае,  когда  заявление  о  предоставлении  муниципальной  услуги и

прилагаемые  документы  подаются  представителем  заявителя), на ___ л. в

___ экз.;

     копия  документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

(в  случае,  когда  заявление  о  предоставлении  муниципальной  услуги и

прилагаемые  документы  подаются  представителем  заявителя), на ___ л. в

___ экз.;

     копия свидетельства о смерти гражданина, на ___ л. в ___ экз.;

     копия трудовой книжки гражданина, на ___ л. в ___ экз.;

     письменное согласие на предоставление компенсации от

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________, на ___ л. в ___ экз.;

     документы, подтверждающие расходы заявителя, на ___ л. в ___ экз.;

     справка  банка  или иной кредитной организации о реквизитах лицевого

счета на ___ л. в ____экз.

     Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя:

     документ,    подтверждающий    регистрацию    заявителя   в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета, на ___ л. в ___ экз.;

     копию    пенсионного    удостоверения    или    справку,    выданную

территориальным    органом    Пенсионного    фонда  Российской  Федерации

гражданина на ____ л. в ___ экз.

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность и подпись

             лица, принявшего заявление и документы)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан