Приложение 3. Отчет о достижении значений показателей результативности

Приложение 3
к соглашению (договору) о предоставлении
из бюджета Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры субсидии, предусмотренной
государственной программой Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры, юридическому лицу
(за исключением государственного учреждения),
индивидуальному предпринимателю, физическому
лицу - производителю товаров, работ, услуг на
возмещение затрат (недополученных доходов)
в связи с производством (реализацией) товаров
(за исключением подакцизных товаров, кроме
автомобилей легковых и мотоциклов, винодельческих
продуктов, произведенных из выращенного на
территории Российской Федерации винограда),
выполнением работ, оказанием услуг

ОТЧЕТ ¹о достижении значений показателей результативности
по состоянию на __ ___________ 20__ года

Наименование Получателя: ________________________________

Периодичность:                      ________________________________

N п/п	Наименование показателя 2	Наименование проекта (мероприятия 3)	Единица измерения по ОКЕИ		Плановое значение показателя 4	Достигнутое значение показателя по состоянию на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения
			Наименование	Код
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель Получателя

(уполномоченное лицо) _______________ _________ _____________________

                                                  (должность)        (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель ________________ ___________________ _____________

                                 (должность)                       (ФИО)                      (телефон)

"__" ___________ 20__ г.

¹ В случае если соглашение содержит сведения, составляющие государственную и иную охраняемую в соответствии с федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации тайну, проставляется соответствующий гриф (для "служебного пользования"/ "секретно"/ "совершенно секретно"/ "особой важности") и номер экземпляра.

² Наименование показателя, указываемого в настоящей таблице, должно соответствовать наименованию показателя, указанному в приложении 2 к настоящей Типовой форме.

³ Заполняется по решению Департамента (Службы) в случае указания в подпункте 1.1.3 пункта 1.1 настоящей Типовой формы конкретных проектов (мероприятий).

⁴ Плановое значение показателя, указываемого в настоящей таблице, должно соответствовать плановому значению показателя, указанному в приложении 2 к настоящей Типовой форме.