Приложение N 4

К приказу М3 СО и ТФОМС
от 5 декабря 2019 г. N 2433-п/536

                                                                Форма 5.1

   Затраты на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому

           страхованию в разрезе источников их возмещения.

Наименование медицинской организации __________________

Период ________

Ед. изм. (рублей)

     * Источник возмещения затрат: Средства ОМС

                                   Бюджет (целевые субсидии)

                                   Безвозмездные поступления материальных

                                   ценностей из бюджета

                                   ФСС (родовые сертификаты)

                                   Поступления от иной, приносящей доход,

                                   деятельности

                                   Прочие поступления

Условия оказания, подразделение/отделение МО		Всего затрат	Группа, статья (подстатья) затрат
			Оплата труда				Соц. обесп.		Приобретение услуг				Расходование материальных запасов
Код	Наименование		211	212	213	214	264	266	226.1	в том числе:			272.0	в том числе:
										226.1.1	226.1.2	226.1.3		272.1	272.2	272.3	272.4	272.5	272.6	272.7	в том числе:
																					272.7.1	272.7.2
			Заработная плата	Прочие несоциальные выплаты персоналу в денежной форме	Начисления на выплаты по оплате труда	Прочие несоциальные выплаты персоналу в натуральной форме	Пенсии, пособия, выплачиваемые работодателями, нанимателями бывшим работникам	Социальные пособия и компенсации персоналу в денежной форме	Прочие работы и услуги, проводимые в других учреждениях	стоимость приобретенных услуг в части всех видов диагностики и лабораторных исследований	стоимость приобретенных услуг врачей-специалистов	Прочие работы и услуги в части расходов на организацию питания (при отсутствии организованного питания в МО)	Всего материальных запасов	Медикаменты и перевязочные средства	Медицинский инструментарий	Продукты питания для больных	Реактивы, химикаты, стекло, химпосуда	Мягкий инвентарь	ГСМ **	Прочие материальные запасы	в т.ч. изделия медицинского назначения (включая имплантируемые в организм)	расходные материалы при оказании медицинских услуг с использованием медицинского (диагностического) оборудования
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
	ВСЕГО ПО МО
	СТАЦИОНАР
	Отделение 1
	Отделение 2
	Анестезиологии и реанимации
	Операционный блок
	ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР
	Отделение 1
	Отделение 2
	Дневной стационар при ОВП
	ПОЛИКЛИНИКА
	Отделение 1
	Отделение 2
	ОВП
	ОВП1
	ОВП2
	ФАП
	ФАП1
	ФАП2
	СКОРАЯ ПОМОЩЬ
	Отделение 1
	Отделение 2
	Вспомогательные лечебно-диагностические подразделения - всего
	Лабораторное 1
	Лабораторное 2
	Лучевой и рентгенологической диагностики
	Функционально-инструментальной диагностики
	Физиотерапевтическое

     *Данные   вводятся  по  источникам  возмещения  затрат  на  оказание

медицинской  помощи  по  ОМС,  за счет средств которых произведена оплата

принятых  расходных  обязательств:  доходы от деятельности в системе ОМС,

средства  бюджетов всех уровней в виде субсидий медицинским организациям,

оказывающим  медицинскую  помощь  по  ТПОМС,  за  исключением субсидий на

финансовое    обеспечение    выполнения    государственного    задания  и

осуществление  капитальных  вложений;  поступления материальных ценностей

за  счет  средств  бюджета  на  безвозмездной  основе  (компоненты крови,

вакцины    и   пр.);  средства  Фонда  социального  страхования  (родовые

сертификаты);    доходы    от  осуществления  иной  (предпринимательской)

деятельности;    прочие    поступления  из  иных  источников,  в  т.ч. на

безвозмездной основе.

     **По  данной  подстатье  учитываются  расходы  ГСМ:  по отделениям и

станциям  скорой  медицинской  помощи, отделениям имеющим в своем составе

выездные  специализированные  реанимационно-анестезиологические  бригады,

выездные  бригады  неотложной  помощи,  мобильные медицинские бригады, за

исключением расходов на транспортировку диализных больных.

Главный врач _____________/подпись/______________/ФИО/_____________/дата/

Главный бухгалтер ________/подпись/______________/ФИО/_____________/дата/