Приложение N 3

К приказу М3 СО и ТФОМС
от 5 декабря 2019 г. N 2433-п/536

Приложение N 9
К приказу М3 СО и ТФОМС
от 29 марта 2018 г. N 462-п/115

                                                                  Форма 5

      Затраты доходных центров и вспомогательных подразделений

                на осуществление медицинской деятельности

Наименование медицинской организации _________________

Период ______________________________

Ед. изм. (рублей)

Деятельность по оказанию медицинской помощи*:

ОМС   Государственные услуги    Прочие (предпринимательская деятельность)

Условия оказания, подразделение/отделение МО		Всего затрат	Группа, статья (подстатья) затрат
			Оплата труда				Соц. обесп.		Приобретение услуг				Расходование материальных запасов
Код	Наименование		211	212	213	214	264	266	226.1	в том числе:			272.0	в том числе:
										226.1.1	226.1.2	226.1.3		272.1	272.2	272.3	272.4	272.5	272.6	272.7	в том числе:
																					272.7.1	272.7.2
			Заработная плата	Прочие несоциальные выплаты персоналу в денежной форме	Начисления на выплаты по оплате труда	Прочие несоциальные выплаты персоналу в натуральной форме	Пенсии, пособия, выплачиваемые работодателями, нанимателями бывшим работникам	Социальные пособия и компенсации персоналу в денежной форме	Прочие работы и услуги, проводимые в других учреждениях	стоимость приобретенных услуг в части всех видов диагностики и лабораторных исследований	стоимость приобретенных услуг врачей-специалистов	Прочие работы и услуги в части расходов на организацию питания (при отсутствии организованного питания в МО)	Всего материальных запасов	Медикаменты и перевязочные средства	Медицинский инструментарий	Продукты питания для больных	Реактивы, химикаты, стекло, химпосуда	Мягкий инвентарь	ГСМ**	Прочие материальные запасы	изделия медицинского назначения (включая имплантируемые в организм)	расходные материалы при оказании медицинских услуг с использованием медицинского (диагностического) оборудования
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
	ВСЕГО ПО МО
	СТАЦИОНАР
	Отделение 1
	Отделение 2
	Анестезиологии и реанимации
	Операционный блок
	ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР
	Отделение 1
	Отделение 2
	Дневной стационар при ОВП
	ПОЛИКЛИНИКА
	Отделение 1
	Отделение 2
	ОВП
	ОВП1
	ОВП2
	ФАП
	ФАП1
	ФАП2
	СКОРАЯ ПОМОЩЬ
	Отделение 1
	Отделение 2
	Вспомогательные лечебно-диагностические подразделения - всего
	Лабораторное 1
	Лабораторное 2
	Лучевой и рентгенологической
	Функционально-инструментальной диагностики
	Физиотерапевтическое

     *Данные    вводятся  по  видам  основной  деятельности:  фактические

затраты    на  оказание  медицинской  помощи  в  системе  ОМС;  в  рамках

выполнения  государственного  задания  на  оказание государственных услуг

(выполнение  работ); при осуществлении предпринимательской деятельности в

части   оказания  медицинских  услуг  на  платной  основе,  независимо от

источника    средств,   за  счет  которых  произведена  оплата  возникших

расходных обязательств.

     Ввод  данных  производится  по структурным подразделениям - доходным

центрам  и подразделениям вспомогательной лечебно-диагностической службы.

Не  учитываются  расходы подразделений, деятельность которых не связана с

оказанием    медицинской  помощи  (бюро  судебно-медицинской  экспертизы,

хозрасчетные аптеки и пр.)

     **По  данной  подстатье  учитываются  расходы  ГСМ:  по отделениям и

станциям  скорой  медицинской  помощи, отделениям имеющим в своем составе

выездные  специализированные  реанимационно-анестезиологические  бригады,

выездные бригады неотложной помощи, мобильные медицинские бригады

Главный врач _____________/подпись/______________/ФИО/_____________/дата/

Главный бухгалтер ________/подпись/______________/ФИО/_____________/дата/