Приложение N 2. Жалоба работодателя на действия (бездействие) организации, проводящей специальную оценку условий труда

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой по труду
и занятости государственной услуги по
рассмотрению разногласий по вопросам
проведения специальной оценки условий труда,
несогласия работника с результатами
проведения специальной оценки условий труда
на его рабочем месте, а также жалоб
работодателей на действия (бездействие)
организации, проводящей специальную оценку
условий труда
от 23.08.2019 г. N 233

Форма

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (наименование и адрес органа, предоставляющего

                                      государственную услугу)

        Жалоба работодателя на действия (бездействие) организации,

               проводящей специальную оценку условий труда

     Наименование   (организационно-правовая  форма,    ИНН)  заявителя -

работодателя;    фамилия, имя, отчество (при наличии)   физического лица,

являющегося работодателем:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование    и   организационно-правовая    форма    организации,

осуществляющей проведение специальной оценки условий труда, либо фамилия,

имя, отчество (при наличии) руководителя или его заместителя организации,

осуществляющей проведение специальной оценки условий труда:______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об обжалуемых действиях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Доводы,   на основании   которых заявитель не   согласен с действием

(бездействием) организации, проводящей специальную оценку условий труда у

заявителя:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес заявителя:____________________________________________________

     Номер контактного телефона заявителя (при наличии):_________________

     Адрес электронной почты (при наличии) заявителя:

_________________________________________________________________________

     Приложение к заявлению:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    _________________     ___________________     ____________________

        (Дата)                 (Подпись)                 (ФИО)