Приложение 2

Приложение 1
к Изменениям...

ГАРАНТ:

По-видимому, в грифе приложения допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение 2"

(Форма)

                            В_______________________________________

                                    (наименование ЛОГКУ "ЦСЗН")

                            от заявителя____________________________

                             (фамилия, имя, отчество - заполняется

                                          заявителем)

                            ________________________________________

                            от представителя заявителя______________

                            ________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество - заполняется

                               представителем заявителя от имени

                                            заявителя)

                            ________________________________________

                            (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                            Адрес места жительства заявителя:_______

                            ________________________________________

                           (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                  улица, дом, корпус, квартира)

                            телефон/е-mail__________________________

                              Заявление

          о назначении единовременной денежной выплаты

   Прошу назначить мне единовременную денежную выплату как (поставить

отметку "V")

	ветерану Великой Отечественной войны
	бывшему несовершеннолетнему узнику фашизма
	пенсионеру, получающему федеральную социальную доплату к пенсии
	семье, получающей ежемесячное пособие на приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания
	инвалиду 1 группы
	инвалиду по зрению
	инвалиду по слуху

   В жилом помещении по месту жительства до 1 января 2018 года

использовалось/не использовалось (подчеркнуть) спутниковое цифровое

телевидение на основании договора с оператором непосредственного

спутникового вещания о предоставлении услуг непосредственного

спутникового вещания.

   К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

   Предупрежден (предупреждена) о том, что:

   при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а

также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении

единовременной денежной выплаты, предусмотрена уголовная

ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

   Уведомлен (уведомлена) о том, что возврат излишне выплаченных средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

   _____________________(подпись заявителя (представителя заявителя)

  Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет, открытый

оператором непосредственного спутникового вещания __________________

   Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "v"):

/---\ выдать на руки в ЛОГКУ "ЦСЗН"

|---| направить по почте, указать адрес____________________________

|---| направить по электронной почте, указать адрес электронной почты

\---/ _______________________

________  _____________________________________________________  ______

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя) (дата)

                При заверении заявления нотариально:

                   Подпись сделана в моем присутствии.

              Личность подписавшего заявление установлена.

Нотариус  _________  ____________  _____________________________

            (дата)    (подпись)    (фамилия, инициалы нотариуса)

                         Заполняется специалистом:

   Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(представителя заявителя) в заявлении.

_____________  _______________________________    __________

  (подпись)    (фамилия, инициалы специалиста)      (дата)

Заявление зарегистрировано

в ЛОГКУ "ЦСЗН"      ______ _________ _______________________________

                    (дата) (подпись) (фамилия, инициалы специалиста)