Приложение 1

Приложение 1
к Изменениям...

(Форма)

                            В_______________________________________

                                    (наименование ЛОГКУ "ЦСЗН")

                            от заявителя____________________________

                             (фамилия, имя, отчество - заполняется

                                          заявителем)

                            ________________________________________

                            от представителя заявителя______________

                            ________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество - заполняется

                               представителем заявителя от имени

                                            заявителя)

                            ________________________________________

                            (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                            Адрес места жительства заявителя:_______

                            ________________________________________

                           (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                  улица, дом, корпус, квартира)

                            телефон/е-mail__________________________

                              Заявление

          о назначении единовременной денежной компенсации

   Прошу назначить мне единовременную денежную компенсацию как (поставить

отметку "v")

	ветерану Великой Отечественной войны
	бывшему несовершеннолетнему узнику фашизма
	пенсионеру, получающему федеральную социальную доплату к пенсии
	семье, получающей ежемесячное пособие на приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания
	инвалиду 1 группы
	инвалиду по зрению
	инвалиду по слуху

   В жилом помещении по месту жительства используется/ не используется

(подчеркнуть) спутниковое цифровое либо кабельное телевидение на

основании договора с оператором непосредственного спутникового

(кабельного) вещания о предоставлении услуг непосредственного

спутникового (кабельного) вещания (заполняется при обращении за

назначением единовременной денежной компенсации на покупку оборудования

для приема цифрового наземного телевизионного сигнала).

   В жилом помещении по месту жительства до 1 января 2018 года

использовалось/не использовалось (подчеркнуть) спутниковое цифровое

телевидение на основании договора с оператором непосредственного

спутникового вещания о предоставлении услуг непосредственного

спутникового вещания (при обращении за назначением единовременной

денежной компенсации на покупку оборудования для приема цифрового

спутникового телевизионного сигнала).

   Услугами кабельного телевидения пользуюсь/не пользуюсь (подчеркнуть).

   К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

   Предупрежден (предупреждена) о том, что:

   при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а

также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении

единовременной денежной компенсации, предусмотрена уголовная

ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

   Уведомлен (уведомлена) о том, что возврат излишне выплаченных средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

   _____________________(подпись заявителя (представителя заявителя)

  Денежные средства прошу перечислять (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения) ________________	В_______________________________________________ (название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала, офиса) номер счета______________________________________ (в случае перечисления на банковскую карту _________________________________________________ необходимо указать номер счета, а не карты)
				просим поставить отметку "v", если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир"
	(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

   Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "v"):

/---\ выдать на руки в ЛОГКУ "ЦСЗН"

|---| направить по почте, указать адрес____________________________

|---|

|   | направить по электронной почте, указать адрес электронной почты

\---/ _______________________

________  _____________________________________________________  ______

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя) (дата)

                         Заполняется специалистом:

   Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(представителя заявителя) в заявлении.

_____________  _______________________________    __________

  (подпись)     (фамилия, инициалы заявителя)       (дата)

Заявление зарегистрировано

в ЛОГКУ "ЦСЗН"      ______ _________ _______________________________

                    (дата) (подпись) (фамилия, инициалы специалиста)