Приложение 2. Заключение по результатам осмотра

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 19.11.2019 N 315-647/19П/од

Заключение по результатам осмотра

ФИО ребенка _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата рождения _____________________________________________________________

1. Акушерский анамнез неотягощенный/отягощенный (указать, как именно)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

2. Беременность естественная/после ЭКО

3. Наследственность по психическим заболеваниям неотягощенная/отягощенная

(указать, как именно) _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

4. Вакцинация по плану/отвод от прививок/другое (указать, что именно и

причину) __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

5. Наличие врожденных заболеваний нет/есть (указать)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

6. Наличие хронических заболеваний нет/есть (указать)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

7. Возраст родителей мать - ________________, отец - ______________________

8. Наличие в анамнезе регресса (утрата ранее приобретенных навыков)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Возраст наступления регресса ______________________________________________

С чем родители связывают регресс

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Диагноз:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата осмотра _____________

Подпись _____________/ФИО/