Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 09.12.2019 N 649

Приложение
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки по оплате проезда на местных
воздушных линиях в Баунтовском районе
Республики Бурятия"

Начальнику подразделения РГУ

"Центр социальной поддержки населения"

по ____________________________ району

_____________________________________

(ФИО руководителя)

от ____________________________________

проживающий(ая) по адресу:_____________

______________________________________

тел. ___________________________________

Заявление
о выплате компенсации в виде возмещения 50 процентов от фактически произведенных расходов на оплату проезда от сельских поселений до административного центра Баунтовского района (туда и обратно) на местных воздушных линиях в период с 1 апреля по 15 ноября

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

прошу выплатить мне компенсацию в виде возмещения 50 процентов от фактически произведенных расходов на оплату проезда от сельских поселений до административного центра Баунтовского района (туда и обратно) на местных воздушных линиях в период с 1 апреля по 15 ноября.

Документы для выдачи удостоверения:

NN п/п	Наименование документа	Представлены документы (количество)	Не представлены документы (количество)
1.	Копия паспорта заявителя либо иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, и членов его семьи, с отметкой о месте регистрации по месту жительства, а граждане, не достигшие 14-летнего возраста, - свидетельство о регистрации по месту жительства, свидетельство о регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации;
2.	Решение суда об установлении юридического факта, подтверждающего проживание гражданина на территории Баунтовского района (представляется заявителем в случае отсутствия регистрации по месту жительства или регистрации по месту временного пребывания (при наличии)
3.	Документы, подтверждающие сведения о доходах заявителя и членов его семьи
4.	Копия справки об установлении инвалидности (для инвалидов)
5.	Справка с места учебы (для учащихся и студентов в возрасте от 18 до 23 лет включительно)
6.	Справка о составе семьи (для трудоспособных граждан)
7.	Реализованный билет на проезд на местных воздушных линиях (туда и обратно)
8.	Копия документа с указанием номера лицевого счета и реквизитов банка (для граждан, выбравших способ получения компенсации через кредитную организацию)
9.	Сведения о совокупном доходе семьи или одиноко проживающего гражданина за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления о предоставлении компенсации (для граждан, не имеющих возможность подтвердить документально какие-либо виды доходов)

Прошу компенсацию в виде возмещения 50 процентов от фактически произведенных расходов на оплату проезда от сельских поселений до административного центра Баунтовского района (туда и обратно) на местных воздушных линиях в период с 1 апреля по 15 ноября

- перечислять в банк _____________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________;

- доставлять через отделение почтовой связи _______________________________

Прошу сообщить о принятом решении о предоставлении компенсации или об отказе в предоставлении компенсации и направить уведомление следующим способом:

1) направить по следующему почтовому адресу: ________________________________

____________________________________________________________________ _______

2) выдать в подразделении РГУ "Центр социальной поддержки населения", расположенном по адресу: ________________________________________________.

Я предупрежден(а), что несу ответственность за достоверность представленных мной сведений и документов в соответствии с действующим законодательством.

Я согласен(а) на обработку моих персональных данных.

Дата заполнения __________ Подпись заявителя ____________

Дата приема документов	Регистрационный N	ФИО специалиста подразделения РГУ	Подпись специалиста подразделения РГУ