Приложение. Заявление на оформление (переоформление) документов, удостоверяющих уточненные границы горного отвода (горноотводный акт и графические приложения)

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Подготовка и оформление документов,
удостоверяющих уточненные границы
горного отвода (горноотводный акт
и графические приложения) и являющихся
неотъемлемой составной частью лицензии
на пользование недрами, в отношении
участков недр местного значения в случаях,
установленных Правительством
Российской Федерации"

Форма

____________________________________

(Наименование органа местного самоуправление)

от ______________ N ___________

Заявление
на __________________________________ документов, удостоверяющих уточненные
(Оформление (переоформление) - нужное вписать)
границы горного отвода (горноотводный акт и графические приложения)

Субъект предпринимательской деятельности _____________________________________

(Полное официальное наименование заявителя)

Адрес места нахождения (юридический адрес): ____________________________________

(В случае, если данные заявителя не указаны на его официальном бланке)

Идентификационный номер налогоплательщика: __________________________________

(В случае, если данные заявителя не указаны на его официальном бланке)

Адрес для переписки: __________________________________________________________

Номер телефона: ______________________________________________________________

На основании постановления Правительства Российской Федерации от 29.07.2015 N 770 "Об утверждении Правил подготовки и оформления документов, удостоверяющих уточненные границы горного отвода" просит ______________________________________

_____________________________________________________________________________

Участок недр расположен: ______________________________________________________

Приложения:

_________________________	/ ____________________________________________
(Подпись лица, подающего заявление)	(Должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место печати (При наличии)