Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям, вносимым в
Правила предоставления
гражданам выплат на
приобретение, строительство или
осуществление капитального
ремонта жилых помещений в связи
с утратой или повреждением
жилых помещений в результате
паводка, произошедшего в июле -
августе 2019 года на территории
Амурской области

Начальнику ГКУ УСЗН по

_________________________________________________________________________

                              (город, район)

от _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя отчество, дата рождения)

зарегистрированного по

адресу: ________________________________________________________________,

                           (указать адрес регистрации)

проживающего по адресу: _________________________________________________

                                  (указать адрес проживания)

___________________________________ серия ____________ номер ___________,

(документ, удостоверяющий личность)

кем выдан, дата выдачи _________________________________________________,

СНИЛС __________________________________________________________________,

контактный телефон ______________________________________________________

                                Заявление                                

      о предоставлении выплаты на осуществление капитального ремонта     

     Прошу предоставить  выплату на капитальный  ремонт жилого  помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество собственника, собственников*

                     поврежденного жилого помещения)

     в связи с повреждением жилого  помещения,  расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

           (указывается адрес поврежденного жилого помещения)

принадлежащего   на   праве  собственности,  общей  собственности (нужное

подчеркнуть).

     Подтверждаю  (ем) соответствие меня (нас) требованиям, установленным

пунктом 1.3  Правил  предоставления  выплат  гражданам  на  приобретение,

строительство  или  осуществление  капитального ремонта жилых помещений в

связи  с  утратой   или   повреждением   жилых   помещений  в  результате

паводка,  произошедшего в июле - августе 2019 года на территории Амурской

области,  утвержденных  постановлением  Правительства Амурской области от

22.10.2019 N 596.

                                                     ____________________

                                                     (подпись гражданина)

     Я    подтверждаю  достоверность  и  полноту  настоящих  сведений.  В

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку моих персональных

данных**.

_________________________________   __________________   ________________

             (Ф.И.О.)                    (подпись)             (дата)

_________________________________   __________________   ________________

             (Ф.И.О.)                    (подпись)             (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Заявление принято

_____________________________________________________    ________________

    (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ УСЗН, дата)          (подпись)

     В приеме заявления и документов отказано в связи с непредставлением:

_________________________________________________________________________

           (указывается перечень непредставленных документов)

_____________________________________________________    ________________

    (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ УСЗН, дата)          (подпись)

-------------

     <*> Иные собственники при совместной подаче заявления

     <**>    Согласие    на    обработку  персональных  данных  дают  все

совершеннолетние  собственники жилого помещения. Согласие с заявлением за

несовершеннолетних  и  (или)  недееспособных собственников подписывают их

законные представители.