Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым в
Правила предоставления
гражданам выплат на
приобретение, строительство или
осуществление капитального
ремонта жилых помещений в связи
с утратой или повреждением
жилых помещений в результате
паводка, произошедшего в июле -
августе 2019 года на территории
Амурской области

Начальнику ГКУ УСЗН по

_________________________________________________________________________

                              (город, район)

от _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя отчество, дата рождения)

зарегистрированного по

адресу: ________________________________________________________________,

                           (указать адрес регистрации)

проживающего по адресу: _________________________________________________

                                  (указать адрес проживания)

___________________________________ серия ____________ номер ___________,

(документ, удостоверяющий личность)

кем выдан, дата выдачи _________________________________________________,

СНИЛС __________________________________________________________________,

контактный телефон ______________________________________________________

                                Заявление                                

    о предоставлении выплаты на приобретение или строительство жилого    

                                помещения                                

     Прошу предоставить выплату на ______________________________________

________________________________________________________ жилого помещения

приобретение или строительство (выбрать нужное))

мне ___________________________________________________________________ и

                          (фамилия, имя, отчество)

членам моей семьи:

Фамилия, имя отчество	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС	Контактный телефон

в связи с утратой жилого помещения, расположенного по адресу: ___________

_________________________________________________________________________

             (указывается адрес утраченного жилого помещения)

принадлежащего  на  праве собственности или по договору социального найма

(подчеркнуть нужное): ___________________________________________________

                                      (ФИО собственников)

     Подтверждаю:

     1)  соответствие меня и членов моей семьи требованиям, установленным

пунктом 1.2  Правил  предоставления  выплат  гражданам  на  приобретение,

строительство  или  осуществление  капитального ремонта жилых помещений в

связи  с  утратой  или повреждением жилых помещений в результате паводка,

произошедшего  в июле - августе 2019 года на территории Амурской области,

утвержденных  постановлением Правительства Амурской области от 22.10.2019

N 596

                                                     ____________________

                                                     (подпись гражданина)

     2)  утраченное жилое помещение признано непригодным для проживания в

результате    паводка,  произошедшего  в  июле  -  августе  2019 года  на

территории  Амурской  области, и ранее непригодным для проживания по иным

основаниям не признавалось

                                                     ____________________

                                                     (подпись гражданина)

     Уведомлен  (а),  что  в  случае  принятия  решения  о предоставлении

выплаты  на  приобретение или строительство жилого помещения в течение 10

рабочих  дней  со  дня  получения  уведомления  о  предоставлении выплаты

необходимо будет принять обязательство (выбрать нужное):

     о    расторжении   договора  социального  найма  утраченного  жилого

помещения и об освобождении указанного жилого помещения

                                                     ____________________

                                                     (подпись гражданина)

     о  безвозмездном  отчуждении  утраченного  жилого  помещения (жилого

помещения    и    земельного  участка,  на  котором  оно  расположено)  в

муниципальную собственность

                                                     ____________________

                                                     (подпись гражданина)

     о  безвозмездном  отчуждении  утраченного  жилого  помещения (жилого

помещения    и    земельного  участка,  на  котором  оно  расположено)  в

муниципальную    собственность    после    осуществления  государственной

регистрации права собственности на указанное жилое помещение

                                                     ____________________

                                                     (подпись гражданина)

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.  В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на обработку

моих персональных данных*.

_________________________________   __________________   ________________

             (Ф.И.О.)                    (подпись)             (дата)

_________________________________   __________________   ________________

             (Ф.И.О.)                    (подпись)             (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Заявление принято

_____________________________________________________    ________________

    (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ УСЗН, дата)          (подпись)

     В приеме заявления и документов отказано в связи с непредставлением:

_________________________________________________________________________

           (указывается перечень непредставленных документов)

_____________________________________________________    ________________

    (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ УСЗН, дата)          (подпись)

     <*>    Согласие    на    обработку   персональных  данных  дают  все

совершеннолетние   члены  семьи  гражданина.  Согласие  с  заявлением  за

несовершеннолетних  и  (или)  недееспособных  членов семьи подписывают их

законные представители.