Приложение N 1
к Инструкции (п. 50)
Рекомендуемый образец
Список лиц, имеющих склонность к девиантному поведению и (или) неудовлетворительную нервно-психическую устойчивость
N п/п |
Фамилия, инициалы, дата рождения |
Дата обследования |
Значение показателя склонности к девиантному поведению |
Значение показателя нервно-психической устойчивости |
Отметка врача-психиатра об учете сведений |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(наименование должности специалиста по профессиональному
психологическому отбору)
_________________________________________________________________________
(подпись, инициал имени и фамилия специалиста)
"____"_______________20__ г.