Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Положению о порядке организации и проведения публичных слушаний

в муниципальном образовании "Ржевский район" Тверской

области, утвержденному решением Собрания депутатов Ржевского района

от 21.11.2019 года N 310

Подписной лист

Публичные слушания по теме

"___________________________________________________________ _______"

Место проведения

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем проведение публичных (общественных) слушаний по теме:

"______________________________________________________________ _______

_____________________________________________________________ ________",

предлагаемых _________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения <*>

Подписной лист удостоверяю:

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

<*> Подписью гражданина дается согласие Собранию депутатов Ржевского района, Администрации Ржевского района на обработку в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" указанных в настоящем списке его персональных данных.