Приложение А (справочное). Форма Декларации соответствия причала или причального сооружения

Приложение А
(справочное)

Форма
Декларации соответствия причала или причального сооружения

                         ДЕКЛАРАЦИЯ СООТВЕТСТВИЯ

           ___________________________________________________

            (Наименование причала или причального сооружения)

       требованиям Технического регламента о безопасности объектов

                     внутреннего водного транспорта

1	Наименование заявителя
2	Адрес и средства связи заявителя
3	Наименование собственника
4	Адрес и средства связи собственника
5	Наименование причала или причального сооружения
6	Наименование и основные технические характеристики причала или причального сооружения
7	Год постройки
8	Назначение
9	Наименование аккредитованной специализированной организации, выполнившей обследование и разработавшей паспорт. Дата обследования
10	Техническое состояние
11	Режим эксплуатации	В соответствии с паспортом ............................. * Арх ........... N .......... **

------------------------------

^*_{Наименование причала или причального сооружения.}

^**_{Архивный номер организации - разработчика паспорта.}

------------------------------

Срок действия Декларации до "__" _______ 201__ г.

_________________________________________________________________________

           (Руководитель предприятия собственника/Собственник)

"............." ***                       _________________________ Ф.И.О

М.П.

------------------------------

^***_{Наименование собственника.}

------------------------------