Приложение

Приложение
к приказу МПР
Оренбургской области
от 05.12.2019 N 604

Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области ________________________

Фирменный бланк заявителя (при наличии) от _____________ N ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании мероприятий по уменьшению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух в периоды НМУ

Заявитель __________________________________________________

(Наименование предприятия, отдельной производственной территории, полное и (если имеется) сокращенное,

___________________________________________________________

либо ФИО индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес _________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________

Телефон/факс/E-mail _________________________________________

ОГРН/ОГРНИП ______________________________________________

(Государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и
данные документа, подтверждающего факт внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

ИНН _______________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в налоговом органе)

Код и категория объекта (объектов), в соответствии со свидетельством о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду

___________________________________________________________

Прошу согласовать мероприятия по уменьшению выбросов в периоды НМУ, проводимых на источниках, расположенных по адресу:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(Сведения о местонахождении отдельных производственных площадок, на которых проводятся мероприятия)

Сведения о наличии/отсутствии разрешения на выбросы (при наличии - номер, срок действия)

Ф.И.О. (полностью), должность руководителя юридического лица

___________________________________________________________

Приложение: 1. _____________________________________________;

2. _________________________________________________________;

3. _________________________________________________________;

4. Опись представленных документов на _____ л. в ______ экз. (для почтовых отправлений)

Истинность и полноту информации, представленной в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) в виде (нужное подчеркнуть):

- документа на бумажном носителе в министерстве;

- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу (отметить один из вариантов):

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для представителей заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _______________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - _______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

СНИЛС

Руководитель
(Должность)	(наименование организации)		(подпись)		(расшифровка подписи)
	М.П. __________________ (дата)

ФИО, телефон исполнителя (контактного лица)