Приложение N 1. Ходатайство о награждении

Приложение N 1

к решению Белокурихинского

городского Совета депутатов

от 26 июня 2007 г. N 59

                              Ходатайство

                   о награждении-----------------------

                                 (наименование награды)

1. Фамилия, имя, отчество лица, представляемого к награде --------------

------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------

2.  Должность, место работы (службы)------------------------------------

------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------

3. Пол -----------------------------------------------------------------

4. Дата рождения -------------------------------------------------------

                          (число, месяц, год)

5. Место рождения ------------------------------------------------------

                  (республика, край, область, город, район, поселок,

                                   село, деревня)

6. Образование ---------------------------------------------------------

               (специальность по образованию, наименование учебного

                                     заведения,

------------------------------------------------------------------------

                                     год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ---------------------------------------

------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------

8. Какими наградами награжден(а) ранее, даты награждений----------------

------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------

9. Домашний адрес-------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------

10. Паспорт серия ------------------N-----------------------------------

выдан ------------------------------------------------------------------

                         (когда, кем)

------------------------------------------------------------------------

11. ИНН ----------------------------------------------------------------

12. Страховое свидетельство государственного пенсионного

страхования N ----------------------------------------------------------

13. Общий стаж работы --------------------------------------------------

14. Стаж работы в отрасли ----------------------------------------------

15. Стаж работы в данном коллективе ------------------------------------

16. Трудовая деятельность (включая учебу в высших

и средних специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахожде- ние организации
Посту- пления	Ухода

17. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению ------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------

Кандидатура к награждению рекомендована --------------------------------

------------------------------------------------------------------------

     (наименование органа, инициирующего ходатайство, место

------------------------------------------------------------------------

                        его нахождения)

Руководитель органа,

инициирующего ходатайство     подпись             (фамилия, инициалы)

     М.П.

нагрудный знак "Почетный гражданин г. Белокурихи"