Приложение 1. Заявление о заключении договора на размещение зарядных станций (терминалов) для электротранспорта на землях или земельных участках, находящихся в государственной собственности Краснодарского края, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Заключение договора
на размещение зарядных станций
(терминалов) для электротранспорта
на землях или земельных участках,
находящихся в государственной
собственности Краснодарского края,
без предоставления земельных
участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                                     Министру транспорта и дорожного

                                     хозяйства Краснодарского края

                                     _______________________________

                                               (Ф.И.О.)

Заявление
о заключении договора на размещение зарядных станций (терминалов) для электротранспорта на землях или земельных участках, находящихся в государственной собственности Краснодарского края, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

_____________________________________________________________________

(наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии)

             физического лица/ представителя заявителя)

в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора)

Краснодарского края от 6 июля 2015 г. N 627 "Об установлении Порядка и

условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся

в государственной или муниципальной собственности, без предоставления

земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута на

территории Краснодарского края" прошу заключить договор на размещение

зарядных станций (терминалов) для электротранспорта на землях или

земельных участках, находящихся в государственной собственности

Краснодарского края, без предоставления земельных участков и установления

сервитута, публичного сервитута.

1. Сведения о заявителе.

1.1. Физические лица:

фамилия: ___________________________________________________________

имя: _______________________________________________________________

отчество (при наличии): ____________________________________________

место регистрации: _________________________________________________

фактический адрес места жительства: ________________________________

____________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспортные данные): _

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

почтовый адрес: ____________________________________________________

адрес электронной почты: ___________________________________________

контактный телефон (телефоны): _____________________________________

____________________________________________________________________

1.2. Юридические лица:

наименование: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

место нахождения: __________________________________________________

____________________________________________________________________

организационно-правовая форма: _____________________________________

____________________________________________________________________

ОГРН: ______________________________________________________________

ИНН: _______________________________________________________________

почтовый адрес: ____________________________________________________

адрес электронной почты: ___________________________________________

номер телефона: ____________________________________________________

1.3. Представитель заявителя:

фамилия: ___________________________________________________________

имя: _______________________________________________________________

отчество (при наличии): ____________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________

____________________________________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия: ___________________

____________________________________________________________________

почтовый адрес: ____________________________________________________

адрес электронной почты: ___________________________________________

номер телефона: ____________________________________________________

2. Сведения о земельном участке:

кадастровый номер земельного участка: ______________________________

кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не

сформирован): ______________________________________________________

адрес (адресные ориентиры земельного участка): _____________________

____________________________________________________________________

срок использования земельных участков в связи с размещением объекта:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Сведения об объекте:

вид объекта: _______________________________________________________

количество объектов: _______________________________________________

объект размещается на: _____________________________________________

____________________________________________________________________

(АЗС, станции технического обслуживания, на стоянке автомобилей бизнес

            центров или торговых центров, в жилом районе)

4. Дополнительные сведения:

способ получения результата рассмотрения заявления: ________________

____________________________________________________________________

Приложение: на ___ л. в 1 экз.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Дата: _____________                   _______________/______________

                                         (подпись)    (расшифровка)

Начальник отдела выдачи разрешений управления эксплуатации автомобильных дорог

В.Ю. Архипов