Приложение 1. Заявление о заключении договора на размещение пунктов весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешения на строительство на землях или земельных участках, находящихся в государственной собственности Краснодарского края, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Заключение договора на размещение
пунктов весового контроля автомобилей,
для размещения которых не требуется
разрешения на строительство на землях или
земельных участках, находящихся в
государственной собственности
Краснодарского края, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                                             Министру транспорта

                                             и дорожного хозяйства

                                              Краснодарского края

                                           _________________________

                                                          (Ф.И.О.)

Заявление
о заключении договора на размещение пунктов весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешения на строительство на землях или земельных участках, находящихся в государственной собственности Краснодарского края, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

____________________________________________________________________

     (наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество

      (при наличии) физического лица/ представителя заявителя)

в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 6 июля 2015 г. N 627 "Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута на территории Краснодарского края" прошу заключить договор на размещение пунктов весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешения на строительство на землях или земельных участках, находящихся в государственной собственности Краснодарского края, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута.

1. Сведения о заявителе.

1.1. Физические лица:

фамилия:

_________________________________________________________________________ ____имя:

_________________________________________________________________________ ____

отчество (при наличии):

________________________________________________________________________

место регистрации:

_________________________________________________________________________ ___

фактический адрес места жительства:

____________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспортные данные):

_________________________________________________________________________ ____

почтовый адрес:

_________________________________________________________________________ ____

адрес электронной почты:

______________________________________________________________________

контактный телефон (телефоны):

________________________________________________________________

1.2. Юридические лица:

наименование:

_________________________________________________________________________ ____

место нахождения:

_________________________________________________________________________ ___

организационно-правовая форма:

_______________________________________________________________

ОГРН:

_________________________________________________________________________ ____

ИНН:

_________________________________________________________________________ ____

почтовый адрес:

_________________________________________________________________________ ____

адрес электронной почты:

______________________________________________________________________

номер телефона:

_________________________________________________________________________ ____

1.3. Представитель заявителя:

фамилия:

_________________________________________________________________________ ____

имя:

_________________________________________________________________________ ____

отчество (при наличии):

________________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________________ ____

реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

_________________________________________________________________________ ____

почтовый адрес:

_________________________________________________________________________ ____

адрес электронной почты:

______________________________________________________________________

номер телефона:

_________________________________________________________________________ ____

2. Сведения о земельном участке:

кадастровый номер земельного участка:

__________________________________________________________

кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не сформирован):

_________________________________________________________________________ ______

адрес (адресные ориентиры земельного участка):

_________________________________________________________________________ ______

срок использования земельных участков в связи с размещением объекта:

_________________________________________________________________________ ______

3. Вид пункта весового контроля транспортных средств:

______________________________________________________________

       (стационарный пункт весового контроля, передвижной

                  пункт весового контроля)

4. Дополнительные сведения:

способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________ ______

Приложение: на ____л. в 1 экз.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Дата:____________     ____________________/_________________________

                          (подпись)                (расшифровка)

Начальник отдела выдачи разрешений управления эксплуатации автомобильных дорог

В.Ю. Архипов