Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации города
от 29.11.2019 N 4688

Приложение N 1.1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача решений
о переводе или отказе в переводе жилого помещения
в нежилое помещение или нежилого помещения
в жилое помещение, о признании садового дома
жилым и жилого дома садовым домом"

Заявление
о признании садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом

Администрация города Нижнего Новгорода

Администрация _____________________________________ района города Нижнего Новгорода

(указывается наименование администрации внутригородского района, на территории которого расположен садовый дом, жилой дом)

1. Сведения о заявителе

1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.2.	Место жительства
1.3.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.4.	Телефон, e-mail для связи
2.	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
2.1.	Наименование
2.2.	Место нахождения
2.3.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, за исключением случая, если заявителем является иностранное юридическое лицо
2.4.	Идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случая, если заявителем является иностранное юридическое лицо
3.	Сведения о представителе заявителя (в случае представительства интересов)
3.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
3.2.	Основания представительства (доверенность, приказ, устав, свидетельство о рождении, документ о назначении опекуном и т.п.)
3.3.	Телефон, e-mail для связи

2. Сведения о земельном участке и объекте капитального строительства

1.	Адрес или описание местоположения земельного участка, садового дома или жилого дома
2.	Кадастровый номер земельного участка (при наличии)
2.1.	Сведения о виде разрешенного использования земельного участка
3.	Кадастровый (условный) номер садового дома или жилого дома
3.1.	Сведения о виде разрешенного использования объекта капитального строительства (объект индивидуального жилищного строительства или садовый дом)
4.	Сведения о праве заявителя на садовый дом или жилой дом (правоустанавливающие документы)
4.1.	Сведения о наличии прав иных лиц на садовый дом или жилой дом (при наличии)

3. Цель подачи заявления

Прошу признать садовый дом жилым домом/жилой дом садовым домом

(ненужное зачеркнуть)

Настоящим заявлением я даю согласие на обработку персональных данных

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество (при наличии) правообладателя объекта недвижимости, в случае если правообладатель - физическое лицо)

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя в случае подачи заявления представителем правообладателя)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить

____________________________________________________________________ ____

(указать способ направления - в МКУ "МФЦ", выдать лично, направить почтой по месту жительства)

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

Заявитель: _________________________________________________________________________

(должность (при наличии), Ф.И.О.)

М.П.

"___" _________________ 20 ___ г.

____________ _______________________________________

(при наличии) (подпись заявителя/представителя заявителя)