Приложение N 5. Отзыв согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению

                                                                    Форма

                                   ОТЗЫВ

                 согласия на обработку персональных данных

г. Ульяновск                                 _____ _____________ 20___ г.

     Я, ________________________________________________________________,

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серии ________ N ____________ выдан _____ ___________ 20____ года

________________________________________________________________________,

                           (кем и когда выдан)

в   соответствии  с  частью  2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных  данных"  отзываю  у  Правительства  Ульяновской

области согласие на обработку моих персональных данных.

     Прошу прекратить обработку  моих  персональных  данных  в   срок, не

превышающий тридцати  дней  с  даты  поступления  указанного   отзыва, на

основании части 5 статьи 21 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     На основании части 3 статьи 14 Федерального закона от  27.07.2006  N

152-ФЗ "О персональных  данных"  сообщаю  сведения,  подтверждающие  факт

обработки моих персональных данных Правительством Ульяновской области:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (сведения, подтверждающие факт обработки персональных данных)

                     ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)