Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Положению

                                                            Типовая форма

                                  СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

г. Ульяновск                                 _____ _____________ 20___ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

_________________________________________ серия ___________ N ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                      (когда и кем выдан)

настоящим даю  своё  согласие  на  обработку  Правительством  Ульяновской

области  (юридический адрес: 432017, город Ульяновск,  Соборная  площадь,

дом 1) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие,

я действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие даётся мной для ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (цели обработки персональных данных)

и распространяется на следующие персональные данные: ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                      (перечень персональных данных)

     Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление   действий в

отношении моих персональных данных, которые необходимы  или  желаемы  для

достижения  вышеуказанных  целей,  включающих  (без  ограничения)   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение  (в  том  числе  передачу),  блокирование,

уничтожение,  а  также  осуществление  любых  иных   действий   с   моими

персональными данными с учётом федерального законодательства.

     Обработка  персональных  данных  будет   осуществляться   следующими

способами: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В   случае   неправомерного   использование     предоставленных мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Согласие на обработку персональных данных дано на срок ____________.

                     ____________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                  подпись лица, давшего согласие)