Приложение 2. Заявление о назначении пособия

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по назначению пособия на проведение
летнего оздоровительного отдыха детей
отдельных категорий военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти, погибших (умерших),
пропавших без вести, ставших инвалидами

                                         В ГКУ "Центр социальных выплат и

                                              компенсаций Пермского края"

                                         от _____________________________

                                                   (И.О. Фамилия)

                                         Дата рождения __________________

                                         Паспорт: серия ________ N ______

                                         выдан __________________________

                                                     (когда, кем)

                                         Адрес регистрации ______________

                                         ________________________________

                                         Адрес проживания _______________

                                         ________________________________

                                         Телефон: _______________________

                           Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________, тел. __________________

 (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Место жительства

     прошу назначить пособие, установленное постановлением  Правительства

Российской Федерации  от  29.12.2008  N 1051  "О  порядке  предоставления

пособий на проведение летнего  оздоровительного  отдыха  детей  отдельных

категорий военнослужащих  и  сотрудников  некоторых  федеральных  органов

исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без  вести,  ставших

инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного  конфликта

немеждународного характера в Чеченской Республике  и  на  непосредственно

прилегающих к  ней  территориях  Северного  Кавказа,  отнесенных   к зоне

вооруженного конфликта, а также  в  связи  с  выполнением  задач   в ходе

контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского  региона,

пенсионное   обеспечение   которых   осуществляется     Пенсионным фондом

Российской Федерации",

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву, выданная военным комиссариатом по месту призыва
2	Копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим, объявление умершим) военнослужащего, проходившего военную службу по призыву
3	Справка медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности военнослужащему, проходившему военную службу по призыву
4	Копия свидетельства о рождении ребенка
5	Справка с места жительства о совместном проживании ребенка с получателем пособия
6	Копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком (для опекунов, попечителей)
7	Справка организации, осуществляющей образовательную деятельность, подтверждающая обучение ребенка по основным общеобразовательным программам (за исключением образовательных программ дошкольного образования).

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь  извещать  не

позднее чем в месячный  срок  об  изменении  данных,   представленных для

принятия  решения  о  назначении  пособия  (перемена  места   жительства,

окончание  совместного  проживания  с  ребенком,   принятие     решения о

прекращении опеки либо попечительства и др.).  Прошу перечислять  пособие

_________________________________________________________________________

            (номер счета и отделения Сберегательного банка

_________________________________________________________________________

      Российской Федерации/почтовый адрес с указанием индекса)

     С требованием ежегодного в срок до 1 марта представления  документов

для получения пособия в текущем году ознакомлен(а).

____________ ____________________

   (дата)    (подпись заявителя)

     Даю согласие Министерству социального развития Пермского  края,  ГКУ

"Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края"  на  обработку  (в

том  числе  автоматизированную)  содержащихся   в   настоящем   заявлении

персональных данных и соответствии  с  Федеральным  законом  от   27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных  данных"  (под  обработкой  персональных

данных в названном Законе понимаются действия (операции) с  персональными

данными  физических  лиц,  включая  сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение  (в  том  числе  передача  третьим  лицам  на   основании

договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).

     Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до

даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

________ ____________ (______________________)

 (дата)   (подпись)     (расшифровка подписи)