Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 5 декабря 2019 г. N 1127

                                 В Управление социальной защиты населения

                                 _________________________________ района

                                 города Ростова-на-Дону

                                 от гражданина (ки) _____________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного (-ой) по адресу:

                                 город __________________________________

                                 почтовый индекс _______________________,

                                 ул. (пр., пер.) _______________________,

                                 дом ____, корпус ______, квартира _____,

                                 паспорт: _______________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

                                 телефон ________________________________

                                 адрес электронной почты ________________

                                                           (при наличии)

                                  Заявление

     Прошу предоставить моему ребенку ___________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

______________________________________   бесплатное   посещение   занятий

лечебно-оздоровительным плаванием сроком _______________________________.

     Члены моей семьи, совместно зарегистрированные со мной по указанному

адресу (сведения о регистрации граждан  по  месту  жительства  или  месту

пребывания), доходы которых учитываются при расчете среднедушевого дохода

семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, и документа, подтверждающего родственные связи
1.
2.
3.
4.

     Среднедушевой  доход  семьи  (с  учетом  3  месяцев,  предшествующих

обращению) составляет ________ руб.

     Прилагаю документы согласно описи (перечня) в количестве _____ экз.

     В случае наступления событий, которые влекут  за  собой  прекращение

права на бесплатное посещение  оздоровительных  мероприятий,   обязуюсь в

течение 15 дней представить в УСЗН документы, подтверждающие произошедшие

изменения.

     С проверкой представленной мною информации и направлением для  этого

запросов в соответствующие организации согласен(на).

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/  - в виде электронного  документа  посредством  официального  портала

Администрации города Ростова-на-Дону;

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством электронной почты.

_______________________  ___________________  _________________________

(дата подачи заявления)       (подпись)               (Ф.И.О.)

     Заполняется специалистом УСЗН

     N карточки учета семьи (или дела) ___________

     документы приняты "___" ___________ 20__ г.

     _____________ / ____________________________

       (подпись)          (Ф.И.О. специалиста)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко