Приложение 2

Приложение 2

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 9 декабря 2019 года N 53-314/19-мпр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата дополнительного

ежемесячного материального обеспечения

отдельным категориям граждан"

            _____________________________________________________

                    Областное государственное казенное учреждение

                      "Управление социальной защиты населения по"

            _____________________________________________________

                                    Ф.И.О. заявителя

            _____________________________________________________

                                 Адрес заявителя

            _____________________________________________________

                  Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                     удостоверяющего личность, кем выдан

                            Заявление

Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

__________________________________________________________________________

                       Государственная услуга

__________________________________________________________________________

                       Нормативно-правовой документ

__________________________________________________________________________

                      Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

__________________________________________________________________________

                      Категория льготодержателя

__________________________________________________________________________

                      Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами:

___________________________________________________________________________

                      Ф.И.О. получателя

___________________________________________________________________________

                      Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

___________________________________________________________________________

                      На почту, на расчетный счет

     Я    ознакомился(ась)    с   обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной   услуги,  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата ____________________                              _____________________

                                                         Подпись заявителя

                          Расписка-уведомление N _________

  Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.

Дата __________________                  ____________________________________

                                             Подпись ответственного лица

                          Расписка-уведомление N ________

  Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.

Дата _____________________                  _________________________________

                                               Подпись ответственного лица".