Приложение 10

Приложение 10

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 9 декабря 2019 года N 53-314/19-мпр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и предоставление ежемесячной

денежной выплаты отдельным категориям

неработающих граждан в Иркутской области"

_________________________________________________________________________________________

                     Областное государственное казенное учреждение

                       "Управление социальной защиты населения по"

_________________________________________________________________________________________

                                Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________________________

                                  Адрес заявителя

_________________________________________________________________________________________

         Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан

                             Заявление

Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________________________

                                   Государственная услуга

_________________________________________________________________________________________

                                 Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________________________

                Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________________________

                                Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________________________

                     Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами:

_________________________________________________________________________________________

                                     Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________________________

                       Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________________________

                           На почту, на расчетный счет

     Я    ознакомился(ась)    с   обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной   услуги,  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата _____________________                                    ___________________________

                                                                    Подпись заявителя

Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата _____________________                           ____________________________________

                                                          Подпись ответственного лица

Расписка-уведомление N ________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

Дата ____________________                                ________________________________

                                                           Подпись ответственного лица".