Приложение 9

Приложение 9

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 9 декабря 2019 года N 53-314/19-мпр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление единовременной выплаты

многодетным матерям, награжденным

Почетным знаком "Материнская слава"

_________________________________________________________________________________________

                      Областное государственное казенное учреждение

                     "Управление социальной защиты населения по"

_________________________________________________________________________________________

                                    Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________________________

                                      Адрес заявителя

_________________________________________________________________________________________

        Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан

                               Заявление

Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________________________

                              Государственная услуга

_________________________________________________________________________________________

                           Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________________________

                  Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________________________

                              Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________________________

                   Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами:

_________________________________________________________________________________________

                               Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________________________

                   Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________________________

                         На почту, на расчетный счет

     Я    ознакомился(ась)    с   обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной   услуги,  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата _____________________                                    ___________________________

                                                                    Подпись заявителя

Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

Дата _____________________                           ____________________________________

                                                             Подпись ответственного лица

Расписка-уведомление N ________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

Дата ____________________                                ________________________________

                                                            Подпись ответственного лица".