Приложение 3
к приказу министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
от 9 декабря 2019 года N 53-314/19-мпр
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата пособия на ребенка
в Иркутской области"
Заявление
_________________________________________________________________________________________
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти
_________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
_________________________________________________________________________________________
Адрес заявителя
_________________________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан
Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):
_________________________________________________________________________________________
Государственная услуга
_________________________________________________________________________________________
Нормативно-правовой документ
_________________________________________________________________________________________
Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения
_________________________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
_________________________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
На основании данных личного дела:
_________________________________________________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения
_________________________________________________________________________________________
Адрес регистрации
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами:
_________________________________________________________________________________________
Ф.И.О., получателя
_________________________________________________________________________________________
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП
_________________________________________________________________________________________
На почту, на расчетный счет
Доходы у матери/отца отсутствуют по причине _____________________________________________
(подчеркнуть)
_________________________________________________________________________________________
Другой родитель _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
пособие на ребенка не получает.
Сведения о доходах семьи
|
N п/п |
Вид дохода |
Месяц |
Год |
Размер, руб. |
Член семьи |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение
(прекращение) предоставления государственной услуги, и обязуюсь
своевременно извещать об их наступлении.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих
персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях
реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления
до его письменного отзыва.
Дата "___"____________ 20___ г. _____________________
Подпись заявителя
Расписка-уведомление N ________
Заявление и документы по перечню принял
|
N п/п |
Наименование документов |
Лицо, указанное в документе |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
Дата _____________________ _________________________________
Подпись ответственного лица
Расписка-уведомление N ________
Заявление и документы по перечню принял
|
N п/п |
Наименование документов |
Лицо, указанное в документе |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
Дата _____________________ _________________________________
Подпись ответственного лица".
|
<< Приложение 2 Приложение 2 |
Приложение 4 >> Приложение 4 |
|
|
Содержание Приказ Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 9 декабря 2019 г. N 53-314/19-мпр "О... |
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить бесплатный доступ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.