Приложение 6

Приложение 6

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 9 декабря 2019 года N 53-314/19-мпр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление справки о среднедушевом доходе

отдельным категориям граждан Иркутской области"

                  В областное государственное казенное учреждение

                          "Управление социальной защиты населения

                    по _________________________________________"

                    от __________________________________________

                         (фамилия, имя и (если имеется) отчество,

                                 год рождения заявителя)

                    _____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу:

                    _____________________________________________

                    _____________________________________________

                   паспорт ______________________________________

                              (серия, номер, кем, когда выдан)

                    _____________________________________________

                    телефон _____________________________________

                                   Заявление

Прошу выдать мне, ___________________________________________________________________

                   (фамилия, имя и (если имеется) отчество, год рождения заявителя)

_____________________________________________________________________________________,

 Справку о среднедушевом доходе семьи о том, что я являюсь получателем мер

 социальной поддержки в качестве малоимущего.".

_______________________

(дата)

________________ / __________________ / _____________________

    (подпись)

Расписка-уведомление

Документы ____________________ приняты "____"______________ ______ г.

Регистрационный N _____________

Подпись лица, принявшего документы _____________________________________".