Приложение

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 4 декабря 2019 года N 53-307/19-мпр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2

к Порядку организации работы

по признанию граждан нуждающимися

в социальном обслуживании

                       Акт обследования

     условий жизнедеятельности гражданина в целях определения

       нуждаемости в предоставлении социального обслуживания

"___"_________ 20__ года                         ________________________

     Настоящий акт составлен специалистами   областного  государственного

бюджетного (автономного) учреждения социального обслуживания "Комплексный

центр социального обслуживания населения ________________________________

_______________________________________________________________________",

                    (наименование учреждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность специалистов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Группа инвалидности _________________ Дата освидетельствования МСЭ ______

Дата очередного освидетельствования (или бессрочно) _____________________

Сведения о  дееспособности     гражданина   (дееспособен,  признан  судом

недееспособным, ограничен в дееспособности)

_________________________________________________________________________

Сведения    об    опекуне   (попечителе)   недееспособного   (ограниченно

дееспособного) гражданина   (ФИО, с какого    времени назначен,   степень

родства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации гражданина  (указывается   полный   адрес   регистрации

гражданина) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания гражданина    (указывается   полный   адрес

проживания, либо "проживает по месту регистрации")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия проживания гражданина (подробное описание условий   проживания, в

том числе    указать   следующую   информацию:   частный дом,  общежитие,

благоустроенная квартира, комната; вид жилищного фонда  (государственный,

муниципальный или частный); указать, в чьей собственности находится жилое

помещение и с какого времени) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С кем проживает (одиноко проживающий(-ая) либо указать   степень  родства

граждан, с которыми проживает) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о наличии родственников, не указанных    выше   (ФИО,   возраст,

степень родства, адрес проживания): _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обстоятельства, по которым родственники не могут осуществлять уход

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка  способности  к  самообслуживанию  и  осуществлению основных видов

повседневной деятельности:

  Карта оценки двигательной активности, в том числе с использованием TCP

Виды двигательной активности	Оценка
	может самостоятельно (в том числе с помощью TCP)	самостоятельно не может
Передвижение в пределах жилого помещения (комнаты)	1	0
Спуск и подъем по лестнице	1	0
Передвижение на улице	1	0
Пользование общественным транспортом	1	0
Передвижение в пределах кровати	1	0
Способность вставать с кровати	1	0
Пользование TCP (при показании и возможности использования)	1	0
Сумма баллов	7	0

Дополнительные характеристики оценки  двигательной активности  (требуется

помощь, скорость передвижения, наличие головокружений и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вспомогательные средства,     используемые  для   передвижения  (костыли,

ходунки, трость, кресло-коляска, иные) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Карта оценки коммуникативной активности

Виды коммуникаций	Оценка
Использование речи	Да - 1	Нет - 0
Изъясняется при помощи альтернативных коммуникаций (заполняется в случае неиспользования речи)	Да - 1	Нет - 0
Слух	Не нарушен - 1	Нарушен - 0
Зрение	Не нарушено - 1	Нарушено - 0
Понимание обращенной речи	Да - 1	Нет - 0
Проявление агрессии/аутоагрессии	Нет - 1	Да - 0
Итого	5	0

Дополнительные характеристики оценки коммуникативной  активности  (какими

видами альтернативных коммуникаций владеет, степень утраты зрения и слуха

и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Карта оценки возможности самообслуживания

Виды повседневной деятельности	Оценка
	может самостоятельно	самостоятельно не может
Покупка продуктов питания, промышленных товаров, лекарственных препаратов	1	0
Приготовление горячей пищи	1	0
Разогрев пищи	1	0
Прием пищи	1	0
Мытье посуды	1	0
Мытье холодильника	1	0
Прием лекарств	1	0
Прием ванны, душа	1	0
Стрижка ногтей	1	0
Одевание и раздевание	1	0
Стирка, включая сушку	1	0
Глажка белья	1	0
Пользование туалетом	1	0
Контроль дефекации и мочеиспускания	1	0
Уборка жилого помещения: Мытье полов Мытье окон Влажная уборка мебели от пыли Очистка ковров пылесосом	1 1 1 1	0 0 0 0
Возможность осуществления тяжелого физического труда (топка печи, доставка воды, ремонт квартиры и т.д.)	1	0
Итого	19	0

Дополнительные   характеристики   оценки   возможности   самообслуживания

(скорость выполнения повседневной деятельности, все ли операции доступны,

в чем есть потребность в посторонней помощи и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 Карта оценки социальной мобильности

Виды социальной мобильности	Оценка
Дееспособность	Да - 1	Нет - 0
Способность к оформлению документов	Да - 1	Нет - 0
Общение с родственниками	Да - 1	Нет - 0
Наличие внешних социальных связей	Да - 1	Нет - 0
Наличие социальной активности в общественных организациях, объединениях, дополнительная занятость и т.д.	Да - 1	Нет - 0
Наличие навыков осмысленного чтения	Да - 1	Нет - 0
Наличие навыков письма	Да - 1	Нет - 0
Пользование телефоном	Да - 1	Нет - 0
Пользование компьютером	Да - 1	Нет - 0
Итого	9	0

Дополнительные характеристики оценки социальной   мобильности   (характер

взаимоотношений   с    родственниками,    социальным   окружением,   виды

социальной активности и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В какой посторонней помощи нуждается гражданин __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о предложенных гражданину социальных услугах в форме социального

обслуживания на дому. В    случае отказа   гражданина от   предоставления

социальных услуг в форме социального   обслуживания на дому   указываются

причины отказа:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Какой    уход   и с    какого   времени   осуществляется за   гражданином

(родственники, соседи, знакомые, социальный  работник в т.ч.   социальные

услуги) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причины, по которым гражданину не могут  быть   предоставлены  социальные

услуги на дому, услуги социального работника ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причины  отказа  гражданина  от  предоставляемых  ранее услуг социального

работника _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер пенсии _________________________________ Размер ЕДВ ______________

Иные доходы _____________________________________________________________

Дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Степень утраты способности к самообслуживанию:

Сумма баллов	Степень	Направление работы	Отметка отнесения к группе
40 - 36	0	Нуждается в реализации программ активного долголетия, проведении профилактической работы и поддерживающем социальном сопровождении
35 - 31	1	Нуждается в реализации программ активного долголетия, проведении профилактической работы и социальном обслуживании на дому
30 - 26	2	Нуждается в реализации программ активного долголетия, проведении профилактической работы, в оказании медицинских услуг, социальном обслуживании на дому в связи с частичной утратой способности к самообслуживанию
26 - 21	3	Нуждается в социальном обслуживании на дому/ в стационарной форме обслуживания (нужное подчеркнуть) в связи с частичной утратой способности к самообслуживанию, в социальном сопровождении и подборе доступной социальной активности, в оказании медицинских услуг
20 - 16	4	Нуждается в социальном обслуживании на дому/ в стационарной форме обслуживания (нужное подчеркнуть) в связи с частичной утратой способности к самообслуживанию и передвижению, в социальном сопровождении и подборе доступной социальной активности, в оказании медицинских услуг и постоянном медицинском обслуживании, в постоянной психологической поддержке
15 - 0	5	Нуждается в социальном обслуживании на дому/ в стационарной форме обслуживания (нужное подчеркнуть) в связи с полной утратой способности к самообслуживанию, в постоянном медицинском обслуживании, в постоянной психологической поддержке

Рекомендуемая(-ые)    формы  предоставления социальных  услуг  (исходя  из

оценки условий жизнедеятельности гражданина):

Предоставление социальных услуг в стационарной форме
Предоставление социальных услуг в полустационарной форме
Предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому
- в том числе с использованием технологии сопровождаемого совместного проживания малых групп инвалидов в жилых помещениях

Все сведения,   изложенные в   настоящем    акте,   представлены  мною  в

добровольном порядке и соответствуют действительности.

_________________________________________________________________________

  (подпись заявителя или его представителя) (инициалы, фамилия заявителя

                         или его представителя)

___________________________________       _______________________________

    (должность лица (лиц),

осуществляющего (-их) обследование                (ФИО, подпись)

      условий проживания)

___________________________________       _______________________________

 (должность лица, осуществляющего

  обследование условий проживания)                (ФИО, подпись)

М.П.".

Министр социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

В.А.Родионов