Приложение N 2. Заявление поданное медицинским работником, заключившим трудовой договор с государственным учреждением здравоохранения Сахалинской области

Приложение N 2
к Порядку заключения договоров о предоставлении
единовременных компенсационных выплат медицинским
работникам (врачам, фельдшерам), прибывшим
(переехавшим) на работу в сельские населенные
пункты либо рабочие поселки, либо поселки городского
типа, либо города с населением до 50 тыс. человек

                                     Министру здравоохранения

                                     Сахалинской области

                                     _______________________ Ф.И.О.

Заявление

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения, адрес проживания

                              заявителя

____________________________________________________________________

 номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

                           о дате выдачи

____________________________________________________________________

            указанного документа и выдавшем его органе)

прошу    заключить    договор    о   предоставлении   единовременной

компенсационной выплаты в размере _________________ рублей* (далее -

Выплата),   установленной   государственной   программой  Российской

Федерации "Развитие  здравоохранения",  утвержденной  постановлением

Правительства    Российской     Федерации     от  26.12.2017 N 1640,

государственной    программой    Сахалинской    области    "Развитие

здравоохранения  в   Сахалинской   области   на   2014 - 2020 годы",

утвержденной   постановлением   Правительства   Сахалинской  области

от 31.05.2013 N 281.

_____________________________

* Примечание: указывается сумма выплаты для врача в размере 1000000 рублей, для фельдшера - 500000 рублей.

Трудовой договор по должности ______________________________________

_______________________               заключен "___"__________ 20___

с  государственным  учреждением  здравоохранения Сахалинской области

В целях получения Выплаты даю согласие министерству здравоохранения Сахалинской области (г. Южно-Сахалинск, ул. Карла Маркса, 24) своей волей и в своем интересе, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", на предоставление своих персональных данных, необходимых для получения Выплаты, и на автоматизированную, а также без использования средств Автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий (операций) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными в Министерство. Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Своей подписью удостоверяю, что ранее мною не заключался договор на получение единовременной компенсационной выплаты в связи с прибытием в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа или переездом на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа из другого населенного пункта, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

     Контактная информация: телефон: ___________ e-mail: ___________

почтовый адрес _____________________________________________________

Заявитель: _________________________________________________________

            (подпись, фамилия, имя, отчество (полностью) и дата

                            подачи заявления)