Приложение. Форма заявления о выплате возмещения расходов на оплату проезда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

                               ФОРМА

       заявления о выплате возмещения расходов на оплату проезда

В министерство информационных технологий и связи Кировской области от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающего (проживающей) по адресу: _____ ________________________________________, дата рождения ___________________________, паспорт: серия __________ N _______________, дата выдачи _____________________________, кем выдан _______________________________ ________________________________________, телефон: _________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выплате возмещения расходов на оплату проезда

     Прошу    возместить    мне    расходы  на  оплату  проезда  в  сумме

________________    рублей    за    поездку  (поездки)  в  автомобильном,

электрифицированном    транспорте   городского  сообщения,  автомобильном

транспорте  пригородного  сообщения  (нужное  подчеркнуть)  по проездному

документу  _________________________________________________________, при

оплате    которой    (которых)    с  использованием  банковской  карты  N

________________________________   произошло  ошибочное  списание  полной

стоимости проезда без учета размера льготы.

     Выплату  возмещения  расходов  на  оплату  проезда прошу производить

через кредитно-финансовое учреждение ____________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование учреждения)

на счет ________________________________________________________________.

                              (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Способ  получения  уведомления о результатах рассмотрения заявления:

через  МФЦ,  почтовым отправлением, в форме электронного образа документа

по адресу электронной почты _______________________ (нужное подчеркнуть).

                           (адрес электронной почты)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование).

_________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись