Приложение N 1

Приложение N 1
к Изменениям,
утвержденным Приказом
ТФОМС Пермского края
от 27 ноября 2019 г. N 487

"Приложение N 5
к Регламенту,
утвержденному Приказом
ТФОМС Пермского края
от 1 ноября 2018 г. N 505

                          Счет

            N _______ от "__" ________ 20___ г.

        к реестру N _______ от "_______" 20__ г.

Поставщик (Наименование МО)

Адрес

Телефон

Получатель

Расчетный счет

БИК

ИНН

КПП

КБК

ОКТМО

Код вида дохода

Плательщик (Наименование СМО, ТФОМС Пермского края)

Адрес

Телефон

Расчетный счет

БИК

ИНН

КПП

КБК

ОКТМО

     По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию от _____________ N ____________

Наименование услуг	Сумма (рублей)
за медицинскую помощь по ОМС, оказанную за период __.__.____-__.__.____ в том числе:	0,00
- за высокотехнологичную медицинскую помощь	0,00
- за лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа (в соответствии со строкой 14 пункта 7 Информации для оформления счета на оплату)
- за лабораторные услуги (в соответствии с пунктом 10.2 Информации для оформления счета на оплату)	0,00

Итого: __________________________________________________________________

                      (Сумма прописью) без налога (НДС)

Руководитель ______________/______________________

                (подпись)         (Ф.И.О.)

Бухгалтер ______________/______________________

             (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П."