Приложение N 2

Приложение N 2
к Изменениям,
утвержденным Приказом
ТФОМС Пермского края
от 27 ноября 2019 г. N 487

"Приложение N 15
к Регламенту,
утвержденному Приказом
ТФОМС Пермского края
от 1 ноября 2018 г. N 505

                        Информация

           для оформления счета на оплату

по медицинской организации ______________________________________________

                            (Полное наименование медицинской организации)

СМО (Фонд) ______________________________________________________________

           (Полное наименование страховой медицинской организации, Фонда)

за __________________ 201__ г.

        (месяц)

     1.  Численность  прикрепившихся  застрахованных  лиц  для   оказания

первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в соответствии

с условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, чел.

___________________.

     2. Объем финансовых средств МО - Фондодержателя на прикрепившихся  к

МО - Фондодержателю застрахованных лиц,  рассчитанный  в   соответствии с

пунктом 2 Методики определения дифференцированных подушевых нормативов  и

их применения для  расчета  финансирования  медицинских   организаций при

оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (далее  -  Методика),

утвержденной   приложением   N 4   к   Тарифному       соглашению, рублей

____________________________,

     Справочно:

     Медицинская помощь, оказанная прикрепившимся к МО  -  Фондодержателю

застрахованным лицам в рамках объема финансирования МО  -  Фондодержателя

на  прикрепившихся   застрахованных   лиц,   на   сумму,     всего рублей

___________________.

в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Всего случаев

     3. Стоимость услуг, оказанных прикрепившимся к МО  -  Фондодержателю

застрахованным лицам в МО - Исполнителях (внешних услуг), на сумму, всего

рублей _______________

в том числе:

N п/п	Наименование МО - исполнителя	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
		Всего случаев

     4. Задолженность МО перед СМО за предыдущие периоды, определенная  в

соответствии с пунктом 4 Методики, ______________________ рублей.

     5. Сумма неоплаты  (неполной  оплаты)  СМО  отклоненных   случаев по

результатам проведенной медико-экономической  экспертизы  _______________

рублей.

     6. Финансовый результат фондодержания, рублей ________________

     7. Предъявлено к оплате за медицинскую помощь, не вошедшую  в  объем

финансирования МО  -  Фондодержателя,  а  также  за  медицинскую  помощь,

оказанную в амбулаторных условиях не прикрепившимся к МО - Фондодержателю

застрахованным лицам, рублей, всего ____________________,

в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	За оказанную стоматологическую помощь	УЕТ
2	За оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях	Всего случаев
3	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведения диспансеризации взрослого населения, 1 этап	Всего случаев
4	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведения диспансеризации взрослого населения, 2 этап	Всего случаев
5	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведения диспансеризации детей-сирот	Всего случаев
6	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведения диспансеризации детей, оставшихся без попечения родителей	Всего случаев
7	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведения профилактических осмотров взрослого населения	Всего случаев
8	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведения профилактических осмотров детей	Всего случаев
9	За медицинскую помощь, оказанную в центрах здоровья	Всего случаев
10	За медицинскую помощь, оказанную в неотложной форме на дому	Всего случаев
11	За медицинскую помощь, оказанную выездной поликлиникой	Всего случаев
12	За медицинскую помощь, оказанную в кабинетах амбулаторной хирургии	Всего случаев
13	За проведенный диализ в амбулаторных условиях (без лекарственного обеспечения)	Всего случаев
14	За лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа <*>	Всего госпитализаций
15	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара <**>	Всего госпитализаций, пациенто-дней
	в том числе за услуги диализа	Всего услуг
16	За медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного стационара госпитализаций	Всего госпитализаций
		койко-дней
	в т.ч. за высокотехнологическую медицинскую помощь	Всего госпитализаций
		койко-дней

--------------------------------

     <*> сумма средств на лекарственное обеспечение при  оказании  услуги

диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств   межбюджетного

трансферта  бюджета  Пермского  края  возмещается  ТФОМС   Пермского края

напрямую МО.

     <**> без  учета  суммы  средств  на  лекарственное   обеспечение при

оказании услуг  диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств

межбюджетного трансферта бюджета Пермского края.

     8.  Численность   застрахованных   лиц,         прикрепленных к МО -

Фондодержателям, на территории обслуживания  станции  скорой  медицинской

помощи (отделения скорой медицинской помощи), человек _________________.

     9.  Объем  финансовых  средств,  направляемых   на     оплату скорой

медицинской помощи,  рассчитанный  в  соответствии  с  Методикой  расчета

дифференцированных подушевых нормативов финансирования скорой медицинской

помощи,  утвержденной  приложением   к   Тарифному     соглашению, рублей

___________________,

в том числе услуг тромболизиса ___________ на сумму, рублей ____________.

     Справочно:

Скорая медицинская помощь на сумму, всего рублей ________________________

в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Вызовов

     10.  Стоимость  лабораторных   услуг,   оказанных   централизованной

клинико-диагностической лабораторией:

     10.1. для МО - заказчика на сумму, всего  рублей,  в  том   числе по

условиям оказания:

Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
круглосуточный стационар
дневной стационар
поликлиника
отказ от госпитализации
диспансеризация
профилактический осмотр
Всего

     10.2.  для  централизованной   клинико-диагностической   лаборатории

стоимость лабораторных услуг, оказанных по направлению МО - заказчика  на

сумму, всего рублей ____________________

     в том числе по условиям оказания:

Наименование МО - заказчика	Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
МО 1	круглосуточный стационар
	дневной стационар
	поликлиника
	отказ от госпитализации
	диспансеризация
	профилактический осмотр
Всего по МО 1

     11. Итого для формирования счета на оплату в СМО

рублей ________________________________________

      (п. 6 + п. 7 - стр. 14 + п. 9 - п. 10.1)

     12. Итого для формирования счета на оплату в ТФОМС Пермского края

рублей ___________________________________________

                    (п. 7, стр. 14)

Руководитель ________________________

Главный бухгалтер ___________________"