Приложение 3. Форма акта о сносе объекта

Приложение 3
к Порядку
сноса (демонтажа) незаконно
размещенных некапитальных
объектов на территории
городского округа город Шарья

Форма акта о сносе объекта

                                  АКТ

                    О СНОСЕ ОБЪЕКТА N _________

г. Шарья                                  "____" _____________ 20___ года

Время начала работ: _____ ч. _____ мин.

Время окончания работ: _____ ч. _____ мин.

     Настоящий акт составлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (должности, Ф.И.О. лиц, составивших акт)

     В присутствии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., должности присутствующих лиц)

о том, что на земельном участке (территории) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес земельного участка, на котором незаконно размещен

      объект, или местоположение объекта с привязкой на местности)

расположен незаконно размещенный объект некапитального характера.

_________________________________________________________________________

     (описание объекта (вид (тип) объекта, назначение, технические

         характеристики, строительный материал, цвет и т.д.):

     Имеющиеся повреждения объекта:

_________________________________________________________________________

     Лицо,   незаконно   разместившее   объект  некапитального  характера

(представитель):

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные, место жительства, реквизиты

     доверенности - для представителя), в случае если лицо не было

               установлено, указывается "не установлено")

     Способ сноса (разбор, демонтаж): ___________________________________

     Опись имущества, находящегося в сносимом объекте

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается обнаруженное при вскрытии объекта имущество

  (транспортные средства, вещи), краткое описание иных вещей, а в случае

     наличия транспортного средства указывается марка автомобиля, цвет,

     государственный N, имеющиеся на нем повреждения, расположенные в

   салоне материальные ценности (по результатам визуального осмотра без

                    вскрытия транспортного средства)

     Специализированный пункт временного хранения: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При составлении акта использовалась следующая аппаратура<*>: _______

_________________________________________________________________________

     Настоящий акт составлен в 4 экземплярах.

1-й экземпляр  хранится в уполномоченном органе  Администрации городского

округа город Шарья;

2-й экземпляр    вручается   лицу,   незаконно     разместившему   объект

некапитального характера (в случае выявления);

3-й экземпляр передается уполномоченной организации, осуществившей снос.

     Особые отметки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  течение одного месяца со дня сноса незаконно размещенного объекта

некапитального  характера  лицо,  незаконно  разместившее  объект, вправе

обратиться в уполномоченный орган с заявлением о возврате объекта.

     К заявлению прилагаются:

а) документы, подтверждающие принадлежность объекта;

б) документы,    подтверждающие    возмещение   расходов,   связанных   с

осуществлением мероприятий по сносу и хранению объекта.

     Приложения<**>:

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, составивших акт:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

                             (подписи, Ф.И.О.)

     Подпись лица, незаконно разместившего объект (представителя)<***>:

_________________________________________________________________________

                             (подпись, Ф.И.О.)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем акте и прилагаемых документах.

     Настоящее согласие действует 1 год.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

____________________ ____________________________________

      (дата)                   (подпись, Ф.И.О.)

     Подписи иных лиц, присутствовавших при составлении акта:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

--------------------------------

     <*> В  случае  осуществления  фото- и (или)  видеосъемки указывается

марка (модель) используемой аппаратуры.

     <**> В  качестве  приложений  указываются  опись  имущества, фото- и

(или) видеоматериалы.

     <***> в  случае отказа лица от подписания акта делается отметка: "От

подписи отказался".