Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение 2
к Административному регламенту
администрации Теньгушевского муниципального
района предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений (ордеров) на
производство земляных работ"

                                    Главе Теньгушевского муниципального

                                    района Республики Мордовия

                                    _____________________________________

                                     (Ф. И. О. заявителя, наименование

                                    _____________________________________

                                    организации, почтовый адрес, телефон)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               Заявление

     Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается вид работ, наименование объекта)

     На земельном участке по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (город, улица, дом, кадастровый номер участка)

сроком на ______________________________________________________________.

     После  окончания  работ  в  трехдневный  срок  обязуемся  произвести

необходимые восстановительные работы, выполнить обратную засыпку  траншеи

(котлована), уплотнить грунт засыпки до требуемой плотности, восстановить

благоустройство и дорожные покрытия, ликвидировать нарушения  прилегающей

территории, связанные с производством работ.

_____________ ________________________ ________________________

    (дата)        (подпись, м. п.)       (Ф. И. О., должность)